静脉药物配置中心常见差错分析

王仲萍，马守江

静脉药物配置中心 （pharmacy intravenous admixture service，PIVAS），主要是结合国际标准所建立的集临床药学与临床药学科研为一体的医疗机构［1］。同时，PIVAS也是静脉药物配置的集中场所。在满足GMP标准、并按照药物特性设计操作下，由专业的临床医师、药学技术人员，进行严格的操作，包含全静脉营养液、抗生素静脉用药、细胞毒性药物配置［2］。笔者所在医院PIVAS于2006年2月投入使用，采用了“药师+护士的模式”，在PIVAS运行过程中出现了一些差错问题，现归纳整理，供同行参考。

1 一般资料

1.1 差错汇总 对该院2015年1月—2016年12月发生的静脉用药调配中心差错事件进行汇总。即，该院目前22个病区展开静脉用药的调配服务，其中每日调配输液平均为1500余袋。差错统计数据主要来自于该院PIVAS负责人与成品输液核对工作人员。PIVAS的差错类型按人员可分为药师因素和护士因素，具体可分为审方差错、贴签差错、复核差错、摆药差错、配置差错、打包差错和其他差错。

1.2 差错结果 2015年1月—2016年12月该院PIVAS总配置量为1134382份，发生差错523例，差错发生率为 0.46‰，其中内部差错489例，占差错的93.5%，外部差错34例，占差错的6.5%。具体内容见表1。

2 差错原因分析及其应对

2.1 审方差错 由于以护理为主，药师相对较少，且审方系统未及时更新，软件仅能审出超剂量用药，配伍禁忌，重复用药三类不合理医嘱，其余不合理医嘱全靠审方药师人工审方。工作量大，人员不足时药师审方难免会出现差错，会有不合理医嘱未审出现象。针对此现象药剂科药师根据所见不合理医嘱制作课件，科室内组织授课，并将整理的不合理医嘱打印成册人手一份，药师一旦遗漏，护士看到不合理医嘱及时通知药师。……