混合服药引发致命危机

丁佑

美国某医院急诊科收治了一名49岁的女性患者，这位名叫玛莎的患者腹痛难忍、呼吸困难、意识模糊。玛莎的儿子告诉接诊护士，她在过去一个小时内呕吐了4次。

5天前，玛莎似乎得了流感，先是喉咙痛，很快就开始发烧。她想快点好起来，所以去药店买了三种非处方退烧药一起服用。玛莎也曾想到过太多退烧药可能会起副作用，所以她很谨慎地按推荐量服用每种药。这些药很快见效了，于是她也就没多在意。

除了这几天吃的退烧药，玛莎还在长期服用两种药物。她患有2型糖尿病，病情在过去的几年不断恶化，不过尚能通过服用二甲双胍来控制。她还患有糖尿病常见并发症——高血压和肾病，因此还需要服用依那普利，以降低血压和保护肾脏。

依那普利是美洲矛头蝮毒素的衍生物，通过调节人体内血管经张素含量使血管扩张。

服用退烧药4天后，玛莎去餐馆吃饭，之后开始感到腹痛。在排了几次水样便后，她怀疑自己食物中毒了。于是她吃了止泻药，然后在接下来的一整天里都不吃不喝，也完全不觉得饥渴。在此期间，她也没有上过厕所。

第二天早上，玛莎醒来时一身冷汗，头晕目眩，意识模糊。她试着在家工作，但完全无法集中注意力。她不停地出汗，并感到腹痛难忍，心脏在怦怦乱跳。下午，玛莎的儿子安德森放学回家，发现妈妈躺在地上，双手紧摁着腹部，身体蜷成一团。他立刻拨打了急救电话。

致命酸中毒

急诊室的医生对玛莎进行了初步检查。验血结果显示，玛莎血液酸度（氢离子浓度）异常高。健康人的血液为弱碱性，pH值为7.35～7.45。通过人体内多种调节机制，血液酸碱度严格保持在这一狭窄的范围，以维持细胞的正常机能。一旦血液酸碱度异常，人体代谢就会受到严重影响。当人体内酸性化合物水平增高或碱性化合物水平降低时，体内的酸度就会升高，造成酸中毒。如果血液酸度比正常酸度高5倍，就可能造成生命危险。而玛莎的血液酸度是正常值的8倍。

人体中的酸性物质主要通过肺和肾排出。我们通过呼吸排出二氧化碳，以减少血液中的碳酸。。肾脏能够过滤和浓缩血液中的酸性物质，产生酸度比血液高3～300倍的尿液。玛莎前一天吃了止泻药后再也没上过厕所，这就意味着没有酸性物质随尿液排出体外。因此，她的身体就会试图通过肺部排出酸，这也就解释了她入院时呼吸深而急促的原因。

她一整天不吃不喝，那她体内这么多酸又是从哪里来的呢？进一步血样分析发现，玛莎有乳酸性酸中毒（又称乳酸血症）。乳酸是人体中一种常见的代谢副产物。在缺氧的情况下，细胞中的糖通过“糖酵解”过程产生能量，同时生成乳酸。人们普遍认为，剧烈运动时肌肉缺氧产生的乳酸是导致肌肉酸痛的原因。而玛莎没有进行过剧烈运动，一定有其他原因导致了她血液中乳酸水平剧增。乳酸性酸中毒往往和代谢紊乱有关，医生马上想到了玛莎的糖尿病，这正是一种与糖代谢有关的疾病。

玛莎是一名2型糖尿病患者，长期服用二甲双胍。2型糖尿病的主要特征是胰岛素抵抗，这会促进肝脏产生和释放葡萄糖，提高血糖水平。二甲双胍的主要作用是抑制肝脏中的糖异生（将非糖物质转化为葡萄糖）过程，以减缓血糖升高。人体代谢产生的乳酸一部分会被送到肝中，通过糖异生作用转化为葡萄糖（但在玛莎体内，这一过程被药物抑制）;另一方面，二甲雙胍还会促使小肠细胞将葡萄糖转化为乳酸。这两方面的作用都会使玛莎体内乳酸增多，但这还不足以引发酸中毒。

人体血液pH值

健康人的血液pH值为7.35～7.45，一旦血液酸碱度异常，人体代谢就会受到严重影响，可能造成生命危险。

干涸的肾脏

如果玛莎的肾脏正常运作，她体内多余的乳酸会随尿液排出，出汗也能排出少量乳酸。然而，玛莎超过一天没排尿了。玛莎虽然患有。肾病，但她长期服用依那普利，病情一直控制得不错。那么，她的肾脏为什么突然无法正常产生尿液了呢？

人的肾脏中有数百万个肾单位，每一个肾单位都是一个微型过滤装置，血液从“入球微动脉”流入，过滤掉代谢废物（如尿素、乳酸）和一些人体无法代谢的物质（如二甲双胍）后，再从“出球微动脉”流出。滤出的液体经过肾脏进一步加工，就成了尿液。糖尿病患者由于血糖过高，血液中过多的糖可能与蛋白质形成复合物并在肾脏中累积。玛莎服用的依那普利通过调节体内激素，使出球微动脉舒张，让过滤装置的“出口”更加通畅，避免这些蛋白质复合物损伤血管。

玛莎在过去24小时都没有排尿，这意味着在此期间肾单位没有产生足够的滤液，也就是说，几乎没有血液流经她的肾脏。依那普利保证了血流“出口”通畅，那么问题一定发生在“入口”。

玛莎服用的3种退烧药阿司匹林、布洛芬和萘普生都属于非甾体类抗炎药，它们能缓解疼痛、退热，但同时也会收缩肾中的入球微动脉。在依那普利和退烧药的共同作用下，肾单位“入口”流量减少，“出口”流量增加，肾中的血液很快流光，因此也无法过滤血液产生尿液。

由于无法排尿，玛莎体内的乳酸难以排出。另一方面，无法被人体分解的二甲双胍也在她体内滞留，导致更多乳酸产生。两方面的共同作用，造成玛莎体内乳酸大量累积，进而让她的血液酸度比正常值高8倍。如果不立即治疗，她体内的酶会在过酸的环境中变性、失活。

混合服药的危险

谁会想到几粒退烧药竟能造成如此可怕的后果呢？但这一切本可以避免。如果玛莎在发烧后主动就医，或在购买退烧药前详细咨询过药剂师，她就会知道阿司匹林等非甾体类抗炎药不能与依那普利同时服用。退烧药和依那普利的相互作用导致她无法正常排尿，二甲双胍的作用又使她体内大量产生乳酸，最终导致危及生命的酸中毒。

很多人都不会为普通感冒之类的小病去医院，而习惯从药店购买非处方药自行服用，有时还会同时服用多种药物。像玛莎这样患有慢性病的人，通常会长期用至少一种处方药或非处方药，再加上感冒药，服药种类就更多了。然而，混合服药可能因药物的相互作用而导致危险。

药物相互作用有多种产生机制。同时服用多种药物可能影响消化道对某一种或几种药物的吸收，也可能影响药物在体内的分解（一般是通过肝）或排泄（通过肾），或者改变人体对其中某种药物的敏感性。药物相互作用可能使药物失效或增强药物某一方面的效果，也可能引起意想不到的副作用，有时甚至危及生命。

一些药物以容易引发严重的相互反应著称。例如，强效抗凝剂“华法林”（香豆素）可与多种不同的药物发生反应，当它与同样具有抗凝血作用的阿司匹林共同服用时，可能造成严重内出血。大多数药物相互作用没那么严重，但也很可能会降低药效。药物相互作用不仅包括不同药物之间的相互作用，也包括药物一营养（食物、饮料和膳食补充剂等）相互作用和药物一疾病相互作用。

糖尿病患者常常患有心血管、肠胃、肾脏或神经系统方面的多种并发症，这意味着他们往往需要服用降糖药以外的药物（如降压药）来治疗并发症，而且其代谢药物的能力也较低，因此很容易受药物相互作用影响。

例如，糖尿病常用的磺酰脲类药物会与酒精发生药物一营养相互作用，造成呕吐。由于这类药物由肝脏分解，因此也会与肝功能不全发生药物一疾病相互作用，造成药物在体内累积，引发低血糖。二甲双胍则与肾病发生相互作用。二甲双胍增加了体内乳酸产生，而肾功能障碍限制了患者通过排尿排出的乳酸量，两者相互作用可能造成血液中乳酸累积，引发乳酸性酸中毒。

玛莎患有肾病，服用二甲双胍有酸中毒的风险。但她同时服用的依那普利可以减轻肾负担，促进乳酸排泄。然而，具有缩血管作用的退烧药打破了乳酸产生一排出的平衡，最终造成了灾难性的后果。

我们感冒发烧时通常会自行购买菲处方药，但混合服药可能因药物的相互作用而导致危险。

在确定了玛莎酸中毒的原因之后，医生很快制定出一套治疗方案，其基本原理是逆转造成酸中毒的过程：玛莎血液中酸过多，就用碱（如碳酸氢钠）中和它;肾脏血流不足，就通过大量输液使她体内血量增加，暂时提高血压，增加肾脏的血流量，重启肾脏的过滤功能。然后她开始接受透析，通过类似正常肾脏过滤血液的过程去除体内累积多时的代谢废物和药物。

入院治疗48小时后，玛莎的代谢开始恢复正常，血液pH逐渐回升至正常水平，随后她渐渐恢复意识，开始大量排尿。苏醒过来玛莎终于可以再次拥抱儿子了。 （责任编辑 何若雪）

药物一食物相互作用

一些食物、饮料或膳食补充剂中的营养成分也会与某些药物发生相互作用。

酒精 酒精是最容易与药物发生相互作用的成分之一。酒精对中枢神经有抑制作用，如果和镇静剂或阿片类止痛药同服，会造成神经被过分抑制，导致嗜睡甚至昏迷，严重时可能引发致命的呼吸抑制。

你或许听说过：“吃头孢不能喝酒。”這是因为酒精会与头孢菌素（如头孢替坦、头孢曲松）、甲硝唑等抗生素发生“双硫仑样反应”，引起面部潮红、头痛恶心、胸闷气短等一系列症状。双硫仑样反应的严重程度与饮酒量和个体敏感度有关。因为头孢菌素需要几天时间才能被完全代谢，所以在服用此类药物的整个疗程中，以及疗程结束后至少72小时内都不宜饮酒。

酒精还能够通过其他途径和多种药物发生相互作用。2015年，美国国家卫生研究所进行了一项大规模研究，发现在其药物数据库记录的1300多种药物中，有45%的药物都可能与酒精发生不同程度的相互作用，其中包括多种常用的感冒药、镇痛药、抗生素、心血管药物等。因此，无论是生什么病吃什么药，都是不喝酒为好。

葡萄柚 2002年，英国科学家在研究一种高血压药和酒精之间的相互作用时无意间发现，用葡萄柚（西柚）汁送服这种药物容易引起低血压。进一步研究发现，葡萄柚中含有一种名为“呋喃香豆素”的物质，它能抑制肝脏和肠道细胞中一种重要的酶。这种酶在多种药物代谢中起到重要作用。一旦它被抑制，药物不能正常代谢、灭活，就会在体内过度累积，产生等同于服药过量的副作用。因此，正常剂量的高血压药和西柚汁同服会造成血压过低。有研究发现，用西柚汁服药相当于用白水送服4～5倍剂量的药物。

此后越来越多的研究发现，西柚能与很多药物发生相互作用，包括用于降低胆固醇的他汀类药物，治疗高血压的硝苯地平，治疗心律不齐的胺碘酮，一些抗焦虑药物（丁螺环酮）和某些抗过敏药（非索非那定）。

呋喃香豆素在多种柑橘类水果中存在，主要集中在果皮中，但一些柑橘果肉中的呋喃香豆素含量也较高。西柚、柚子、柠檬、酸橙（青柠）和佛手柑等都含有较多呋喃香豆素，甜橙和蜜橘则一般不合这种物质。市面上的很多柑橘（包括各种橙、柑、橘）都是“血统复杂”的杂交品种，呋喃香豆素含量高低各异。

葡萄柚能与很多药物发生相互作用。

绿叶蔬菜菠菜和甘蓝等绿叶蔬菜含有丰富的维生素K。维生素K有促进凝血的作用，因此会降低抗凝剂（如华法林、阿司匹林）的药效。但这不意味着服用抗凝剂的患者需要杜绝食用绿叶蔬菜，而是需要限制这些食物摄入，且保持每日维生素K摄入总量恒定。

奶酪 奶酪、动物肝脏、蚕豆和一些发酵食品中含有丰富的酪胺（一种氨基酸衍生物）。某些药物会干扰酪胺代谢，导致酪胺在体内累积，造成血压骤升。这些药物包括某些抗抑郁药（如苯乙肼、苯环丙胺）和抗菌药物（如利福平）。

甘草 中的甘草酸能降低血液中钾含量，减少体内钠和水的排出，有升高血压的作用。血钾水平降低会增强地高辛（一种用于治疗心力衰竭的药物）的活性，造成心律异常。甘草酸还能与利尿剂和降压药发生相互作用，减弱其药效。

其他 人参和银杏叶含有抗凝血成分，与抗凝剂同服会增加内出血风险。高钙食物（包括乳制品和钙补充剂）会减少人体对四环素的吸收。任何食物和饮料都可能减弱双磷酸盐（用于治疗骨质疏松）的药效，此类药物需要在早晨完全空腹的状态下用白水送服。

大量食用甘草制品（如甘草糖）可能引发甘草酸管药物或降压药的相互作用。

老年人应小心药物相互作用

老年人常患有高血压、糖尿病和关节炎等慢性疾病，所以也会比年轻人服用更多的药物。患有这些慢性病的老年人大多都要长期连续服药，其间还可能短期服用感冒药、止痛药等。不少老年人还会使用多种膳食补充剂（保健品）和中草药制品等，这就进一步增加了药物相互作用的风险。2008年美国一项研究发现，约一半受访老人同时服用4种以上药物和膳食补充剂。在所有受访者中，每25人就有1人面临潜在严重药物相互作用的风险。

此外，随着年龄增长，老年人的肝、肾、胃肠道功能减弱，影响药物的吸收、代谢和排泄，这可能使药物相互作用的不良后果更加严重。而老年人高发的高血压、青光眼和糖尿病等会与多种药物发生药物—疾病相互作用。

然而，很多老年人对药物相互作用并没有足够的认识。2017年，美国一家医疗中心对1700余名50～80岁的中老年人进行了访问调查。结果显示，只有三分之一的人向专业人士咨询过有关药物相互作用的问题。约60%的受访者曾在不止一位医生处就医，而只有36%的受访者表示，他们的医生或药剂师知道他们正在服用的所有药物。在不了解患者完整服藥（包括保健品等）清单的情况下，多位医生开出的不同处方中可能包含能发生不良相互作用的药物。

了解药物相互作用可能需要大量专业知识，但老年人可以采取一些措施来减少药物相互作用发生的可能。

●将自己所患所有疾病和正在服用的全部药物列成清单，在就医时随身携带，确保每一位为自己诊治的医生都了解其中的内容。

●服用新药（包括非处方药和膳食补充剂，如草药）前咨询医生和药师。

●告知医生自己吸烟、饮酒和摄入咖啡因（喝茶、喝咖啡）的习惯。

●仔细阅读药品说明书，了解药物的用法用量、副作用和用药禁忌。

●遵医嘱服药。