甲下血管球瘤1例

吴景良，陆海涛，李雪飞，刘利君，李保强

（承德医学院附属医院皮肤科，河北承德 067000）

1 临床资料

患者男，40岁。左手中指指甲变形伴甲根部疼痛20余年，加重1年。患者20余年前无明显诱因左手中指指甲出现条状隆起，伴甲根部阵发性疼痛，每次持续约4min，未予治疗。近1年手指疼痛发作频繁，疼痛程度较前加重，接触冷刺激后可诱发疼痛。皮肤科情况：左手中指指甲可见宽约0.3cm的甲纵嵴，远端甲见裂口；近端甲下可见约0.3cm×0.4cm的淡紫红色的皮下结节，压痛阳性，压痛点可用大头针探及（图1）。皮肤镜显示：近端甲板下无结构的淡紫红色结节，混合不规则的树枝状血管（图2）。治疗：手术切除皮损（图3）。组织病理显示：血管球瘤（图4～5）。术后随访3个月未复发。

附图 指甲外观及组织病理

2 讨论

血管球瘤又名球状血管瘤，是一种起源于正常血管球或其它动静脉吻合处的血管性错构瘤。本病常单发，多见于男性，而甲下血管球瘤则多见于女性。单发血管球瘤临床上常表现为蓝红色结节，质硬或柔软，很难压缩，直径很少超过1cm；大多数在上肢，25%在甲下。甲下血管球瘤常表现为蓝色斑状变色区，甲板上可发生纵嵴，有时仅有压痛，而甲板无改变；其经典临床表现为间歇性疼痛、压痛、冷激惹痛三联征[1-2]。疼痛在温度变化或外伤时，尤其暴露在冷环境中更为剧烈，严重者可向近端放射。血管球瘤体检方法有：Loves试验(以大头针尾部自结节周围向中心多点触压以诱发疼痛)，透光试验，冷敏感试验（将患指放入冰水中，诱发剧烈疼痛为阳性），以及Hildreth试验，其中Loves试验(或冷刺激诱发疼痛)最为简便易行，且敏感性、特异性高，临床上最为常用。

范志娜等[3]认为，高频超声应作为甲下血管球瘤术前诊断的首选影像学检查。典型的甲下血管球瘤，高频超声多表现为单发、边界清、形态规则的低回声，内可见丰富的血流信号；如果瘤体内见少许血流或无明显血流，诊断时应结合临床症状和体征。王锟等[4]研究发现，高分辨率MRI检查中大部分血管球瘤在T1呈暗区而在T2加权呈高信号强度亮区，认为高分辨率MRI可以很好地显示手指血管球瘤的微小病变，对术前肿瘤定位、界限确定有很大帮助，能降低术后肿瘤复发的风险。但目前临床上确诊血管球瘤仍主要依靠组织病理学检查和免疫组化检查。

单发血管球瘤的组织病理学表现为瘤体位于真皮或皮下组织内，周围有境界清晰的纤维性包膜，瘤内含有大量微小的血管腔，腔内见一层扁平细长的内皮细胞，周围围绕多层圆形或卵圆形、胞质呈弱嗜伊红性的血管球细胞。多发性血管球瘤的组织病理改变与单发性血管球瘤不同，其周围没有结缔组织包膜；另外，其血管腔较单发性血管球瘤更大，且不规则，血管壁的血管球细胞层数较单发性血管球瘤少，无髓鞘神经纤维极少或缺如[5]。单发者临床上需与蓝痣、甲下黑素瘤、皮肤纤维瘤相鉴别；多发者需与平滑肌瘤、小汗腺螺旋腺瘤、卡波西肉瘤、神经鞘瘤等相鉴别，病理上需和血管平滑肌瘤、海绵状血管瘤等鉴别。

目前，甲下血管球瘤最好的治疗方法是手术切除，术中应完整去除包膜，彻底切除瘤体，如果有残留，疼痛将持续存在，亦可复发。X线片有时可见到末节指骨上有肿瘤的压痕，术前如果不做标记，患指在麻醉或缺血状态下就会难以找到肿瘤的准确位置[6]，故术前应做好手术定位，如累及骨体，注意刮除骨质上残存瘤体组织亦十分重要。总之，甲下血管球瘤需手术切除后进行病理检查，以最后确诊，皮肤镜和影像学检查可辅助诊断，最好的治疗方法是手术切除。