政治建局、法治立局、服务强局努力构建浙江新型医保治理体系

党的十九届四中全会作出了坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定，对医保领域基本制度更加成熟、治理体系更加完善、治理能力更加健全提出了更高目标。浙江省医疗保障局按照习近平总书记“干在实处永无止境、走在前列要谋新篇、勇立潮头方显担当”的嘱托，根据浙江省委省政府“两个高水平”要求，结合浙江实际，立足政治建局、法治立局、服务强局，加快构建新型医疗保障治理体系，综合发挥医保事业社会“稳定器”、经济“减震阀”、民生“兜底网”的作用。

一、坚持政治建局，把讲政治作为医保首要任务

医保局是政治机关，政治属性是最根本的属性，要增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，旗帜鲜明讲政治。一是从医保部门的属性来看，成立医保局是在习近平总书记直接关心下，党中央作出的重大决策。医保局是国家治理体系的重要组成部门，是党领导下的政府机关，要把党执政的纲领、路线、方针、政策转化为具体举措，落实到具体的工作当中，体现党的政治使命、政治目标、政治追求，体现党的意志。二是从医保职责的属性来看，医保局是全体参保人员的利益代表，医保工作与全体人民群众息息相关，具有很强的政治属性，是重要的民心民意的汇集地之一。民心是最大的政治，做好医保工作就是做好政治工作。三是从医保工作属性来看，医保业务非常具体、非常琐碎、非常细致，同时专业化程度也比较高。大家很可能因为讲业务的多，容易忽视讲政治，导致业务、政治“两张皮”的现象。要充分认识医保工作本身的政治属性，不能就事论事；要充分认识到医保工作有大学问，业务当中有大政治，把政治建设作为医保工作的必修课，以政治建设来推动业务工作。

围绕政治建局，我们努力抓好四方面建设。一是坚守正确的政治方向。就是坚守为中国人民谋幸福的初心，为中华民族谋复兴的使命，学深弄懂悟透做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是把习近平总书记关于医保工作的重要论述和指示批示精神，贯彻到谋划医保重大战略、制定医保重大政策、部署医保重大任务、推进医保重大工作实践当中，牢固“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，以此来坚强党性、过硬本领、务实作风，在学思贯通、知行并进中不断加以锤炼，并内化为做好医保工作的动力。二是践行以人民为中心的思想。医保部门政治建设应紧紧围绕民心民意，站稳人民的立场，把人民群众满不满意作为我们工作的出发点和落脚点，确立“以人为本、尽力而为、量力而行”的医保工作理念。无论在什么时候，无论有多难，面对群众的态度是第一位的，都要把人民群众的获得感、幸福感和安全感，作为医保工作的具体目标，作为衡量医保工作质量的标准。要始终把人民的呼声作为第一信号，围绕“保基本、兜底线”，做到能为则为、尽力而为，把医保这项民生工作做好，为党夯实政治根基。三是运用好马克思主义立场观点方法。医保工作要始终坚持站在人民立场，处理任何问题都有立场问题，从不同的立场出发就会有不同的结果。如在“最多跑一次”改革、慢病保障民生实事”实施中，我们牢记为民初衷，从惠民便民出发，而不是从自身方便出发，把好事办好，把实事办实。始终坚持实事求是，清醒认识和正确把握我们的国情、省情、市情、县情，把握医保所处的阶段，既努力避免超越现实、超越阶段而急于求成的倾向，又摒弃因循守旧、固步自封的观念，在推进全省医保工作中落实好“稳为先、稳中有进，保为本、量力而行，统为要、上下协同”的基本原则。始终坚持唯物主义辩证思维，按照先急后缓、先易后难、先主后次的顺序，正确处理好当前和长远的关系、改革和发展的关系、全局和局部的关系、医和保的关系、保和药的关系，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，不断提升医保管理水平。四是深入推进全省清廉医保建设。教育引导党员干部强化如履薄冰、如临深渊的危机意识和被“围猎”的风险意识，从主观上增强免疫力，构建亲清政商关系。把纪律挺在前面，抓早、抓小、抓苗头，努力营造守纪律讲规矩的医保廉政氛围。

二、坚持法治立局，切实提升医保依法行政水平

讲法治，主要是让法治精神渗透到我们的管理中去，让“公平正义”的价值核心外化为管理制度和管理方法。坚持用法制化、体系化、标准化的理念来指导我们的工作。一是从法定职能看，新医保局成立之后，依法行政是履职尽责的前提。医保局是社会保险法法定的执法主体。各级政府在机构改革中对医保局的职能调整都作了明确规定，医保局是依法设立的行政机构。依法行政是医保局履职尽责的基本要求。二是从治理方式看，浙江已初步形成以职工医保和城乡居民医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。但是，客观上讲，这个制度体系还很脆弱，还面临着许多新矛盾、新问题、新挑战，由于历史的原因，制度和政策的碎片化造成区域之间、人群之间从筹资到待遇的不统一，需要法律制度的规范；集聚在医保的各方利益，需要用制度去平衡，需要用法治治理方式完善基本制度框架，形成社会共识，为医保制度和政策的稳定性、长远性、协调性夯实基础，避免医保政策翻烧饼、医保改革迷失方向。三是从医保实践看，基层医保局履职过程中行政监管与经办服务的双重定位，给依法行政造成一定的困惑，这需要通过增强依法行政的意识，严格依法行政，来解决医保治理问题，理顺利益关系。

加强法治医保建设，浙江从四个方面着手。一是强化依法行政意识。各级医保部门无论在制度建设、经办管理、基金监督等方面，都自觉依法行政，自觉将法律作为武器，心存敬畏、心中有戒，做到不失职、不渎职，尽量不当被告和不败诉，确保我们在履职尽责中防范好潜在法律风险。 二是健全医保法制体系。加快推进省级医疗保障立法进程，加快推进基本医疗保障制度的市级统一。实施全省医保行政处罚程序暂行规定，理清医保行政处罚从立案、审查、处理、公示等一系列环节和相关依据，以及配套执法文书，做到全省统一。贯彻落实国家医保清单制管理，强化重大事项集体决策和待遇清单目录化管理；建立政策备案审核制度，实行政策备案审查和规范性文件合法审核；建立政策评估清理制度，对现行规范性文件和政策开展定期评估清理。三是强化医保法治工作。加强法治学习，组织学习社会保险法、行政处罚法及相关法律法规。落实医保法治一把手职责，领导班子有明确的分工抓法制工作，明确职能处室统筹抓全局法治工作的职责。对重大行政决策、重要案件审理、出台规范性文件进行法制审查。建立法律顾问制度，为医保工作提供法律支持；建立公职律师制度，培养自己的医保法律人才。厘清医保行政监管和经办服务的主体关系，明确查处欺诈骗保是行政执法行为，不能用承担违约责任替代行政处罚，不能用违约调查替代行政执法。四是强化执法队伍建设。医保基金监管是一项重要职责，要立足当前，面对现实，盘活用好现有执法力量。

三、坚持服务强局，全力打造医保办事最便捷省份

在围绕中心服务大局上做到有为有位。一是思想上要跟得上趟。浙江是中国革命红船的启航地，是中国改革开放的先行地,也是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要萌发地。当前浙江“最多跑一次”改革、深化医药体制改革推动“三医联动”、实施长三角一体化国家战略、政府数字化转型等任务，都与医保工作密切相关，全省医保部门按照“三个地”建设要求，围绕中心、服务大局、积极努力、主动作为，提高医保部门服务能力。二是工作上要拿得出手。不折不扣出色完成党委政府布置的各项工作任务，比如“最多跑一次”改革，要按照省委“零次跑是常态、跑一次是例外”要求，全省医保部门要踏石留印、抓铁有痕，高质量达成“网上办”“掌上办”落地率。三是服务上要排得上号。在围绕中心服务大局上，医保部门要把思想跟进去、把思路贴上去、把工作融进去，按照党委政府的统一部署，在制度统一、医保扶贫、便捷服务、基金监管等方面，走在前列、争创标兵，让党委政府满意。

在为民服务的“关键小事”上要到位不缺位。一是要善于处理“关键小事”。群众来信来访、两会提案建议，都是医保部门倾听民声的窗口、服务民生的舞台。这些“民生小事”和老百姓关系非常密切，不能因为做不到就不服务；要树立群众利益无小事的理念，虚心向群众学习，汲取群众智慧，反映群众呼声，表达群众意愿，回应社会关切。二是对待群众态度要积极热情。不管是办得到办不到，都要换位思考，诚心诚意、真心真意为他们服务，让群众满意。三是对待群众诉求要尽力而为。各级医保部门人少事多、任务繁重，但不能由此思想不重视、工作不到位、办理不及时，导致办事拖拉，造成不良影响。

在提升服务的能力上要力争靠前进位。一是增强主体意识。做好医保基金的经理。基金管理是医保管理部门主要职责，要实现从出纳、会计到医保基金管理经理的角色转变。要以预算为抓手，实行从筹资到待遇全过程管理。坚持基金收支平衡，加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。要引入绩效考核，积极探索建立绩效评价体系，对市县统筹区的考核可以考虑设置区域之间待遇水平差、重特大疾病患者实际综合结报率等量化指标进行考核。二是加快推进智慧医保建设。当前我省医保管理和服务手段还较为单一，信息化水平落后。我们将抓住信息技术突飞猛进的机遇，不断提升服务能力，建好智慧医保工程，在医保服务、基金监管、药品采购等领域更好地发挥职能作用，提升医保系统的硬实力。三是强化系统考核抓落实。抓好医保工作要有谋划、有部署、有落实、有督查，对标对表，明确责任分工，实行清单管理，使任何一项工作都能明确“做什么、何时做、谁来做、怎么做”，构建好医保工作的目标体系、指标体系、政策体系和评价体系，确保每项工作落到实处。

下一步，浙江将围绕构建新型医保治理体系，集中抓好五个方面建设：一是围绕“高质量”，建立高水平医疗保障体系。做实设区市的制度统一，以破除“制度碎片化、增强政策公平性、提升待遇精准”为目标，推进设区市基本医疗保险参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管“六统一”。探索完善大病保障机制，发挥基金杠杆作用，引入市场机制，从源头上破解“两不愁三保障”中的“因病致贫、因病返贫”问题，切实减轻罹患大病群众的经济负担。二是围绕“重绩效”，深化医保重点领域改革。充分发挥医保对医改的牵引作用，深入推进县域医共体医保支付方式改革，研究出台全省统一的DRGs分组方案，全面实施住院医疗服务按DRGs点数法付费；开展门诊医疗服务按人头付费试点。制定全省统一的医保药品支付标准，推进药品耗材集中采购。落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作，确保完成约定采购量。对部分用量大、金额比较高的药品，探索参照“4+7”模式进行带量采购。探索多元化医用耗材集中带量采购改革，推进医用耗材限价挂网机制，完善采购平台服务功能，引导医保定点民营医疗机构、药店通过采购平台采购。三是围绕“最便捷”，着力提高医保服务质量。持续深化“最多跑一次”改革，对全省医保数据实时归集，实现全省医保数据大集中，确保全省医保经办事项继续在全国保持全方位领跑。实施全省经办“规范化建设年”活动，推进全省医疗保障服务省级标准化试点工作，形成全省医保“领跑者”系列标准体系。继续推进长三角医保一体化，实现三省一市之间全域全流程互联互通。四是围绕“防风险”，加强医保基金运行管控。加强医保基金预算绩效管理，建立基金运行情况通报制度和基金风险防控机制，定期通报基本医疗保险全方位运行情况，探索建立基金运行绩效评价体系。重点抓好基金支付管理，完善支付政策，形成标准规范，加强支付审查和稽核力度，优化信息系统支撑，提升内控制衡，落实协议责任追究，实现事前、事中、事后全过程管理。深入开展基金监管三年行动计划，持续查处医疗保障领域存在的欺诈骗保等违法违规行为。五是围绕“强基础”，强化三个医保工程建设。加强“法治医保”工程建设，加快《浙江省医疗保障条例》立法调研，推动条例尽快出台；研究完善我省医保医疗服务项目目录，制定互联网常见病复诊项目价格，率先探索医保网上在线支付。加快“智慧医保”工程建设，构建全省统一的医疗保障智能监控信息系统，积极平稳做好与国家平台上下衔接，与省政务服务平台的横向衔接。加强“清廉医保”工程建设，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，打好清廉医保攻坚战。