通阳法在急性心衰治疗中的应用

洪 磊 张宗兰 石 磊

（1 南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023；2 南京中医药大学附属医院心血管科，江苏 南京 210029）

急性心力衰竭系因急性的严重心肌损害或突然加重的心脏负荷使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心力衰竭急剧恶化，心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，主要表现为运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺瘀血、体循环瘀血及外周水肿），以急性左心衰竭最常见。急性心力衰竭包括新发心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿［1］。中医并无明确对应“急性心衰”的病名，根据其临床特点，可归属于“喘证”“心咳”“心悸”“水肿”及“厥证”“脱证”等。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，60 d病死率为9.6%，3年和5年病死率分别高达30%和60%［2］。过去40年间，针对急性心衰的西药治疗几乎停滞不前，联合中医药研究方面亦较慢性心衰有所欠缺［3］。笔者通过长期对急性心衰患者的临床观察，并借鉴中医学之经验，认为“通阳”法对于急性心衰的治疗颇为相合，现论述如下。

1 追古溯今 探求病机

早在《内经》之中，就有急性心衰的相关论述，如《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《素问·五脏生成》：“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰：有积气在中，时害于食，名曰心痹；得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”认为本病具有脉痹、心虚等病理基础及外感、伤食等诱因。东汉张仲景进一步提出了“心水”“支饮”等与本病相关的概念，如《金匮要略·水气病脉证并治》云“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”同时期的华佗指出本病的症情具有昼轻夜重的特点，如《华佗神方·卷一·一○二二·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》：“心胀则短气，夜卧不宁，时有懊恼，肿气来往，腹中热，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦静。”唐代孙思邈《备急千金要方·卷十三心脏方·心脏论脉》中亦有本病相关记载：“心胀者，烦心短气卧不安。”清代张锡纯《医学衷中参西录》，详细描述了心主血脉的生理功能，并进一步提出“心脏麻痹”之说，认为“感染邪毒”“伤寒失治”“心阳薄弱、寒饮上逆”等因素均可导致本病发生［4］。历代医家虽对急性心衰作出相关论述，但对本病的认识缺乏系统性和明确性。现代中医对于本病的病因病机亦未达成相关共识［5］。心者，主血脉，为五脏六腑之大主，气为血帅，司职行血，气行则血行，血液的通行有赖于心气的推动，若心气不足或气机不畅，则生瘀血，所谓气虚血瘀、气滞血瘀。另一方面，血不利则为水，水不行则化饮，饮停日久便为瘀，瘀血、痰饮等病理因素又加重气滞，形成恶性循环［6］。笔者查阅众多文献，认为本病常因年老久病、禀赋异常等因素导致心脏气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，心失所养，在此基础上，复加感受外邪、饮食失节、情志失调、劳逸失度等因素，而致气血不运；或邪毒直中入心；或肝阳暴亢，气血逆乱；产生气滞、痰阻、血瘀、水饮阻遏心阳而发。病位在心，与肺、脾、肝、肾密切相关，病理性质属本虚标实，而以标实为著，本虚指气虚、阳虚、阴虚，标实指瘀血、水饮、痰浊、气滞。其中，心阳受遏是发病的中心环节。此外，本病起病急，病势重，且病情变化迅速，尤易发生心阳暴脱、心阳郁闭等危候。

2 随机论治 通阳立法

通阳即通达阳气，阳气不通有因虚而致不通者，亦有因实而致不通者。关于通阳之法，以叶天士之见解最为全面，《临证指南医案》中记载“通阳必用辛热”“苟非气雄通阳，阴凝何以走泄”“姜汁与干姜、附子并用，三焦之阳皆通耳”。《温热论》中又记“热病救阴尤易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便”。两书所载包含辛温通阳与甘淡通阳之法，以引导阳气复位，达到通阳以扶正，通阳以祛邪为目的。现代医家以此为鉴，进一步丰富和发展了通阳法的具体内涵，涉及通阳以理气、祛阴、和营、利水、化湿、化饮等诸多方面，在它指导下的具体治法也囊括了解表、散寒、行气、利湿、化痰、逐瘀等。正如《医学心悟》中所说：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”。［7］

急性心力衰竭虽证属本虚标实，然其起病急，病势重，所谓急则治标，缓则治本，且心阳郁遏是其发病的中心环节，故发病时当以救急通阳为要，待病情稳定后再图治本之法。通字需究气血阴阳，通阳之法当根据气滞、血瘀、水饮、痰浊等病理因素之不同分别采用行气通阳、活血通阳、利水通阳，泄浊通阳等方法。针对心阳暴脱、心阳郁闭等危候恶候，采用通阳固脱、通阳开闭等法。然而本病发病过程中并非单一病理因素，往往可见多个病理因素相互交杂。故现代医家据此提出了急性心衰的常见证型，即瘀水互阻证、阳虚水泛证、痰饮壅肺证、痰热阻肺证、阳虚喘脱证［8-9］。因此，通阳之法的应用更应谨守病机，综合并施。

2.1 活血利水以通阳 适用于瘀水互结，心阳不展者。《血证论》云：“水与血相为倚伏，水病累血，血病累气……须知痰水之壅，由于瘀血使然，但祛瘀而痰水自行”。心主血脉，心气虚而致血瘀，血瘀又致水停心下，水停使血瘀加重，血瘀使心气愈虚，另一方面，瘀血水饮均为阴邪，易伤阳气，阳气虚，水饮瘀血更不易化。临床常见：心悸怔忡，心胸刺痛，倚息不得卧，咳嗽甚至咯血，下肢浮肿，口唇青紫，舌有瘀点、苔白润，脉细涩或结代。方选苓桂术甘汤合桃红四物汤加减。药用：茯苓、泽泻、白术、桂枝、红花、当归、赤芍、生地黄、川芎、炙甘草等。

2.2 温阳利水以通阳 适用于心肾阳衰，饮邪泛溢者。《金匮要略心典》云：“心，阳脏也，而水困之，其阳则弱，故身重而少气也”。水液正常代谢依赖于肺脾肾三脏协调运行，肾阳虚衰，蒸腾气化不行，水液运行失调，蓄积体内，寒化为饮，或犯脾阳，或凌心阳，则心阳、脾阳亦虚，阳虚则水泛，水液代谢进一步紊乱，终至饮邪难化，加剧阳气耗伤。临床常见：心悸气短，端坐倚息，周身浮肿，腰下为甚，形体虚弱，倦怠，形寒肢冷，精神萎靡，口唇紫绀，舌淡胖边有齿痕、或有瘀点，脉细促。方选真武汤加减。药用：炮附片、白术、白芍、茯苓、炮姜、车前子、地龙、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草等。

2.3 化痰逐饮以通阳 适用于胸阳不振，痰饮壅肺者。《金匮要略心典》：“胸中、心阳……痹阻之处，必有痰浊其间”。心之阳气受阻，血与津液或运行不利，或不循其道，而成痰浊、血瘀，痰浊、瘀血又会阻碍气血运行，形成恶性循环。临床常见：咳喘痰多，痰多色白质稀或泡沫样痰，或发热形寒，倚息不得平卧，心悸头晕，胸闷气短，动则尤甚，尿少肢肿，或颈静脉显露，舌淡或略青、苔白腻，脉沉或弦滑。方选小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药用：麻黄、白芍、干姜、桂枝、五味子、细辛、甘草、葶苈子、车前子、紫苏子、款冬花、地龙等。

2.4 清肺化痰以通阳 适用于痰热壅肺，闭阻胸阳者。《医宗金鉴》云：“气粗胸满不能布息而喘者，实邪也，而更痰稠便鞭者，热邪也”。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。平素或饮食失调或酒食不节，脾胃受损，运化失常，酿痰生湿，郁久化热，痰热互结，贮于肺间。肺朝百脉，主治节，助心阳以行气血，心主脉，贯肺脏以行呼吸。痰热交结于胸，每因外感诱发，肺失治节，心阳郁阻，气血不行，肺气不利，发为咳喘。临床常见：咳嗽喘促，气粗声高，间或痰鸣如著，痰多难咳，质黏色黄，或黄白相兼，伴胸烦憋闷，身热口渴，心悸，或下肢浮肿，面赤咽干，小便短赤，大便干结，舌质红、苔黄腻，脉滑数。方选定喘汤加减。药用：麻黄、黄芩、桑白皮、竹沥、杏仁、法半夏、葶苈子、瓜蒌、石菖蒲、贝母、款冬花、苏子、白果、甘草等。

2.5 扶阳固脱以通阳 适用于心阳暴脱，阳虚喘脱者。《景岳全书》云：“凡病喘促，但察其脉，微弱细清者，必阴中之阳虚也。大凡喘急不得卧，而脉见如此者，皆元气大虚，去死不远之候”。心为火脏，五脏六腑之大主，人体一身阳气之运行依赖于心阳的推动，心肺共调血脉，主司呼吸，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心阳的盛衰与先天肾气与后天呼吸之气甚为密切。若肺肾病久，损及心阳，或暴受外邪，心阳虚脱，则气血不利，呼吸失司。临床常见：汗出烦躁，呼吸短促，不能平卧，唇甲发绀，面色苍白，四肢厥冷，尿少肢肿，舌质淡、苔白，脉细微欲绝。方选：参附龙牡汤加味。药物：红参、炮附片、干姜、煅龙骨、煅牡蛎、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等。

3 医案举隅

患者徐某，男，64岁。2018年6月因反复胸闷气喘伴下肢水肿15年，加重2周就诊，既往“高血压病”病史30年，“2型糖尿病”病史20余年，外周动脉B超提示血管条件极差，曾有数次心梗病史，体内植入多枚支架，多家三甲医院确诊心力衰竭（NYHAⅣ级），陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病，高血压病，2型糖尿病。近15年来多次因胸闷气喘、下肢水肿入院治疗，出院后病情易反复，平均每3个月因急性发作入院1次。近2周饮冷后胸闷气喘症状再次发作，难以平卧，咳嗽咳痰间作，咳痰清稀，双下肢水肿明显，自行将呋塞米片加量至40 mg，每日2次后症状未见明显改善。入院时，患者胸闷气喘，不能平卧，精神萎靡，时有咳嗽咳痰，痰色白质稀，心中惕惕难安，腹部胀满，食纳欠佳，夜寐欠安，小便偏少，双下肢连及骶尾部水肿，按之凹陷难复，肺部听诊双侧中下肺满布湿性啰音，舌暗红、苔薄白微腻，脉弦滑。查BNP 4155 pg/mL；心脏彩超：AOD 30 mm，LAD 60 mm，LVIDd 85 mm，LVIDs 77 mm，IVSd 4～10 mm，LVPWd 7 mm，RVDd 33 mm，RADd 38 mm，SV 68 mL，Simpson法估测EF22%，估测PASP为46 mm Hg，节段性室壁运动减弱，左房、左室扩大，二尖瓣关闭不全（中-重度），主动脉瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度），心功能不全。急予西医强心、利尿、扩血管等治疗，2日后喘息及下肢水肿稍缓解，心悸如前，仍有咳痰，肺部啰音无明显改善。在此基础上，予中医辨证施治，基于心悸，肺部啰音特点，乃阳气不行，水气不化，凌心射肺所致，因病情尚稳定，以通阳化饮之苓桂术甘汤为底方，佐以补肾活血之品，标本兼顾。组方：茯苓15 g，茯苓皮15 g，桂枝10 g，白术10 g，马鞭草30 g，益母草30 g，猪苓20 g，泽兰15 g，泽泻15 g，桑白皮15 g，葶苈子15 g，瓜蒌皮10 g，黄芩3 g，甘草3 g。“病痰饮者当以温药和之”。方中茯苓、茯苓皮健脾宁心、利水渗湿，二者功效相似，前者偏健，后者偏利，标本兼顾，是为君药；桂枝温阳化气，平降冲逆，猪苓、泽泻利水渗湿，益母草、马鞭草、泽兰活血散瘀，利尿消肿，气化则水行，散瘀则水利，上六味共助君药通阳活血以利水，为臣药；使以桑白皮、葶苈子、瓜蒌皮泻肺祛痰兼顾其标，白术健脾化湿以顾其本，少量黄芩兼制其温，使温药和而不燥；甘草合桂枝辛甘化阳，合白术培土制水，兼调和诸药，为佐使之用。方中通阳利水与健脾补肾药合用，标本兼顾，治标重在治肺、治脾、治肾，调节水液代谢障碍之通路，治本重在健脾补肾，尤其注重补肾，气化则水行。日服1剂，当日小便即明显增多，连服7日，胸闷气喘症状明显缓解，可床边少许活动，心悸不显，双下肢水肿消退。出院后易方：黄精20 g，淫羊藿20 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白术10 g，马鞭草30 g，益母草30 g，泽兰10 g，桑白皮10 g，葶苈子10 g，瓜蒌皮10 g，黄芩3 g，甘草3 g。去利水之力较强之茯苓皮、泽泻，减少余利水渗湿之药用量，转以补肾之黄精、淫羊藿为君药，注重补肾活血，兼以利水，标本兼顾，以本为主。门诊随访半年，复查心脏彩超：AOD 29 mm，LAD 59 mm，LVIDd 78 mm，LVIDs 69 mm，IVSd 6～9 mm，LVPWd 7～8 mm，RVDd 38 mm，RADd 44 mm，SV 83 mL，Simpson法测EF30%，左房、左室明显扩大、右房扩大，室间隔心尖段稍薄，左室壁运动普遍减弱，二尖瓣关闭不全（中-重度），三尖瓣关闭不全（轻度），主动脉瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（中度），心功能不全。左房、左室内径较前减少，射血分数较前稍有提高，出院后半年病情稳定，未再入院，效果理想。

4 总结

急性心力衰竭是心力衰竭症状和体征突发或迅速恶化的临床表现，是我国65岁以上人群住院的首要病因，且预后不佳［10］，因心衰发作住院患者出院后2～3个月死亡率及再住院率高达15%和30%［11］。将“通阳”之法用于本病是以急性心衰心阳受遏，阳气不通之病机关键及发病突然，传变迅速之病理特点为依据。阳气不通乃有形实邪郁遏不行，气机升降出入受阻，解除邪气困厄则阳气通达，然邪气有外感，有内生，亦有因虚致实，故通阳需辨别病因，或驱邪，或扶正，或邪实正虚兼顾［12］。本病病机复杂，本虚标实并见，而以标实为主，本虚有气血阴阳亏虚，标实有瘀血、水饮、痰浊、气滞，发病关键在于心阳困遏。临证当遵“间者并行，甚者独行”，根据具体证况，适时选择各个治法，或活血祛瘀，或温阳利水，或清肺化痰，或扶阳固脱，切不可拘泥于一证一方一药。