沉脉在张锡纯病案中的运用※

刘 晓 景佳星 聂金涛 于文涛，3* 董尚朴*

（1 河北中医学院研究生学院，河北 石家庄 050200；2 邯郸市中医院儿科，河北 邯郸 056002；3 河北省心脑血管病中医药防治重点实验室，河北 石家庄 050091）

历代医家皆重视脉诊在诊察疾病中的作用，对沉脉的记载最早见于《黄帝内经》中“沉而石者，是肾气内着也”，同时还指出沉脉病位在里，主脏病、久病、少阴病以及石水等。张仲景所著的《伤寒杂病论》中指出“肥人当沉”，说明沉脉亦可为平人脉象。及至脉学专著《脉经》，对于沉脉又有了具体的认识，王叔和指出“举之不足，重按乃得，沉脉主里证”［1］。李时珍所著的《濒湖脉学》中是这样描述沉脉的“沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰。无力而沉虚与气，沉而有力积并寒”，指出沉脉需辨沉而有力无力［2］。在继承前人的基础上，张锡纯又提出自己独特的观点，他认为“脉分部位，实大致不分部位”，注重以脉测证，脉诊合参往往药到病除，本篇总结了张氏临证中对于沉脉的理解运用，简单概括如下。

1 水肿

水肿虽是现代医学中的常见病，但早在《黄帝内经》中就有许多散在的论述，认为水肿的病机和阴阳不和、脏腑失调以及痰饮等因素有关［3］。对于脉象沉迟无力的水肿，张氏创立加味苓桂术甘汤，依据脉象沉迟无力，结合水肿，自觉寒凉的症状，诊断为阳气不能宣通所致。他认为“人之水饮，非阳气不能宣通，上焦阳虚者，水饮停于膈上，中焦阳虚者，水饮停于脾胃，下焦阳虚者，水饮停于膀胱。”依据此理论，给予加味苓桂术甘汤，往往奏效。书中还指出“若药服数剂后，脉仍如故，病虽见愈，实无大效，此真火衰微太甚，恐非草木之品所能成功，硫磺内服能补火助阳通便，使补火之中大有行水之力，此时可服少许”。张氏曾治年近六旬的水肿证老人，周身皆肿，小便不利，诊其脉沉细，患者自述有疝气，下焦常觉寒凉。此病案给予苓桂术甘汤加野台参、威灵仙一日煎渣再服，皆送服生硫黄末，因硫磺性善利水，施之火不胜水而成水肿者尤为对证，待水肿消去大半后，停汤药单服硫黄，月余水肿尽消，下焦亦觉温暖。他指出，虽皆为脉沉水肿，然须辨有力无力，有力者为热，无力者为寒。“若沉而按之有力者，系下焦蕴热未化，仍当用凉润之药，滋阴以化其阳，惟其脉沉而且迟，微弱欲无，询之更自觉寒凉者，方可用加味苓桂术甘汤。”此外，张氏还提出了很多富有借鉴意义的观点，例如他认为，“牛肉属土，食之能壅滞气血，且其彭亨之形，有似腹胀”，因此水肿治愈后应终身忌食牛肉，否则容易复发。因甘草性偏壅滞，故“凡肿满之证，忌用甘草”，然甘草与茯苓同用，可以转泻湿满，组方用药时可以酌情考虑。“阴虚水肿者，多用利水之药则伤阴；阳虚水肿者，多用利水之药则伤阳”，因此治疗水肿时应以利水药用作向导为辅，辨别病因以根本调治为主。张氏认为水肿之证，“脉浮者宜发汗，恒佐以凉润之药；脉沉者宜利小便，恒佐以温通之药，是知水肿原分凉热，其凉热之脉，可于有力、无力辨之。”

2 气陷

张氏对于大气下陷有独到的见解，他宗李杲之理论，在补中益气汤的基础上拟升陷汤系列，对后世临床有重要的指导意义［3］。他在此类医案中记载的脉象多见沉脉，或沉迟微弱，或沉细欲无，或沉濡，或沉紧等。张氏曾治一人，年近五旬，素有喘疾。因努力任重，旧证复发。诊视其脉，数近六至，而兼有沉濡之象。又一人，年四十八，素有喘病，受外感即发，服小青龙汤有效，一日反复甚剧，大喘昼夜不止，再服小青龙汤分毫无效，诊视其脉数至六至，兼有沉濡之象。两病案皆因患者素有喘病，因外因诱感而旧证复发，出现上逆作喘之证，上逆作喘本应用降逆平喘药治之，然诊其脉皆有沉濡之象，张氏认为“脉濡而兼沉者，中焦气化亦有所不足也”，故不用降气之品，而给予生山药、熟地黄等滋补真阴，再根据兼证加减用之，数剂痊愈。他认为此种喘乃“阴虚不能纳气，故难于吸。因用力太过，大气下陷，故难于呼。其呼吸皆须努力，故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之，止治其病因之半，是以其喘亦止愈其半也”，因此投以升陷汤。另有一人，禀赋素弱，自觉胸中之气下坠，努力呼之犹难上达，其下坠之气行至少腹，小便即不能禁，兼见下焦凉甚，肢体无力，诊其脉象左右皆沉濡，而右部寸关之沉濡尤甚，张氏认为此脉乃胸中大气下陷之剧者也。“大气虚陷，心血之循环无力，是以脉象沉濡而迟，肺气之呼吸将停，是以努力呼气外出而犹难上达。不但此也，大气虽在膈上，实能斡旋全身统摄三焦，今因下陷而失位无权，是以全身失其斡旋，肢体遂酸软无力，三焦失其统摄，小便遂泄泻不禁。其下焦凉甚者，外受之寒凉随大气下陷至下焦也。”一人年四十八，大汗淋漓，数日不止，衾褥皆湿，势近垂危，用净萸肉煎汤饮之，翌晨诊其脉沉迟细弱，而右部沉细尤甚，患者亦诉胸中气不上升如有巨石相压。此实系大气陷后，卫气无所统摄而外泄也，遂用生黄一两，萸肉、知母各三钱，数剂以善其后。

3 少阴病

《伤寒论》中有“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”的记载。此症为感受寒邪，外表纵有发热，然少阴已为寒邪所伤，而外表纵有发热之时。因少阴之脉微细，近乎于沉。若见寒战脉沉细，可用此方，因病传少阴故而脉沉，麻黄既能发散解表，不但走太阳之经，也能走太阳之府，因此伤寒少阴病用之为宜。曾有一病人，因下利脓血屡治不愈，迁延至下利无度，所下者夹有脂膜，患者自觉上有浮热，饮食皆难下咽，乃肠溃疡之证，肠溃疡大多属于热，然其脉微弱而沉，左三部几乎不见，张氏认为“脉微弱而沉，乃少阴之脉也”，给予生硫磺、熟地黄、龙眼肉等十余剂，下痢始愈。

4 痰热

张氏曾治一年二十许妇人，此人数日之前觉胸中不舒，忽然昏睡，半日不醒。唇动，其脉沉迟。他认为“凡唇动者，为有痰之征。肾气不上达于心，其阴阳之气不相接续，心脏遂跳动无力，致脉象沉迟细弱也。”又一妇人，因临盆努力过甚，产后数日，胁下作疼，又十余日，更发寒热。服生化汤两剂，病大见愈，数日后寒热又作。时当仲夏，身热如炙，又复严裹浓被，略以展动，即觉冷气侵肤。左脉沉细欲无，右脉沉紧，皆有数象。紧为受寒之脉，数为有热，乃知此证为热药所伤。“脉沉紧者，其脉沉而有力也。夫有力当作洪象，此证因大气下陷，虽内有实热，不能鼓脉作起伏之势，故不为洪而为紧，且为沉紧也。其独见于右部者，胃先受之也。”张氏认为此病案中左脉沉细欲无，右脉沉紧皆有数象，从前服生化汤，借川芎升举之力而暂时见效，然川芎能升举清阳却不能补清阳之气，故而病情又出现反复。

5 温病

《伤寒论》中说“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。张氏认为温病多受于冬，至春而发，其病机自内向外，有时病机郁而不能外达，其脉或即现沉细之象，此时若误以为凉，必至误事。张氏曾治一病人，因天气燥热，迁居劳碌，有汗受风，遂觉周身微发热兼酸懒不舒，渐至卧床闭目，精神昏昏，诊其脉左部沉弦，右部洪实，数近六至。家人告知平时性多急躁，忧思过度，大便干燥。遂给予白虎汤以清阳明之热，并以调气舒肝之药佐之。因“其左脉沉弦者，知其肝气郁滞不能条达，是以呻吟不止，此欲借呻吟以舒其气也，其右脉洪实者，知此证必有伏气化热，窜入阳明，半日之间若斯之剧也。”又一人得温病，见咽喉作疼，舌强直，心中热且渴，频频饮水，然脉异常沉细，脉症不符，张氏认为“温病脉若沉细，则多系阳证”，因温病多为冬季感受温邪，至春季发之，邪气郁而不能外达而见沉脉，给予寒解汤治之。一五旬老叟，夏日得温热结胸，心下痞闷，甚烦热，诊脉左部沉弦，右部沉牢，此为温病早下形成结胸，张氏对症施治，使痞闷与烦热皆愈。此外，张锡纯对于温病的用药亦有独到的见解。例如他认为“薄荷内透筋骨，外达肌表，为温病汗解的要药。”温病发汗不用麻黄而用薄荷，因薄荷味辛性平，服后出凉汗，可解温病之热，麻黄用之不易出汗，即便出汗也难以取效。又经反复验证得之“蝉蜕为温病初得之要药”。对于“麻杏石甘汤为救温病误治之方”，张氏认为将古方分量稍加变通后，实为“温病初得之主方”；大青龙汤治疗温病时，以薄荷易桂枝更为妥当。

6 讨论

脉诊自古以来就是中医诊察疾病、收集病情资料的重要手段，然而由于“脉理精微，在体难辨，心中了了，指下难明”，因此传承脉诊成为中医学者面临的重要难题之一。张锡纯为清末民初著名中西汇通医学大家，是近现代中国中医学界的医学泰斗，其深厚的理论造诣和丰富的临床经验集中体现在《医学衷中参西录》中。张氏在临床辨证治疗中非常重视以脉测证，据统计在《医学衷中参西录》中共计2473处对脉诊的描述［4］，大多出自医案，其中既有单因素脉，也有复合脉，对于临床诊疗具有借鉴和指导意义，值得我们进一步挖掘其宝贵的经验。