老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知障碍的临床特点

吴亚琨，冯凯，陆菁菁，于海华*

(1北京市顺义区医院神经内科，北京 101300；2首都医科大学附属北京天坛医院血管神经病学科，北京 100071)

自发性蛛网膜下腔出血(subaranoid hemorrhage，SAH)是常见的脑血管疾病之一，常见病因为动脉瘤破裂。目前随着医学诊治水平的发展，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal SAH，aSAH)的病死率及致残率均明显降低，大部分存活者没有神经功能缺损，但仍约有20%的患者伴有不同程度的认知损害，尤其是老年患者[1,2]。目前对于老年aSAH相关认知损害的研究较少，本文旨在通过对老年aSAH患者认知功能的动态评估，探讨老年aSAH患者认知损害的特点及影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2012年12月至2017年12月期间北京市顺义区医院和首都医科大学附属北京天坛医院收治的老年aSAH患者共106例作为aSAH组，其中男性46例，女性60例，年龄(61.1±13.4)岁。入选标准：(1)经头部CT或腰椎穿刺术检查证实为颅内SAH；(2)全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查证实为颅内动脉瘤并排除脑血管畸形及其他疾病；(3)发病前无神经功能障碍、无语言障碍、无行为异常；(4)无其他神经系统疾病；(5)病情稳定可以完成相关检查。收集同期在神经内科门诊就诊的正常患者120例作为对照组，其中男性70例，女性50例，年龄(60.2±11.8)岁。

1.2 方法

aSAH组患者分别于入院，出院，出院后3、6及12个月时进行神经心理学量表测定，对照组患者就诊时行神经心理学量表测评。由专业的神经心理评估师评估，应用北京版简明精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)量表进行认知功能评估，同时应用修订版长谷川智能量表和痴呆简易筛选量表进行校正[3]。MMSE量表评估内容包括：时间定向力、地点定向力、语言即刻记忆、注意力和计算力、短程记忆力、语言能力(命名、语言复述、阅读理解、言语表达、图形描绘)。3个量表中每个项均正确或有1个错误视为正常，2个量表中某个亚项错误则认为存在认知损害，不予计分。每个亚项的分值及认知损害程度以MMSE量表评分标准为准，共30分，18～24分为轻度认知功能障碍，10～17分为中度认知功能障碍，≤9分为重度认知功能障碍[3]。对于存在认知损害的患者均早期给予神经心理康复及强化认知功能训练治疗。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料

aSAH部位：前交通动脉瘤31例(占29.25%)，后交通动脉瘤35例(占33.02%)，颈动脉其他段39例(占36.79%)，基底动脉瘤1例(占0.94%)。治疗方式：59例(55.66%)患者完成血管内弹簧圈栓塞治疗，37例(34.91%)患者行动脉瘤夹闭术，10例(9.43%)完成血管内支架辅助弹簧圈栓塞治疗。术后发生血管痉挛7例(占6.60%)，发热21例(占19.81%)。Hunt-Hess分级Ⅰ级42例(占39.62%)，Ⅱ级53例(占50.00%)，Ⅲ级11例(占10.38%)。Fish分级Ⅰ级39例(占36.79%)，Ⅱ级45例(占42.45%)，Ⅲ级22例(占20.76%)。aSAH组与对照组患者患高血压病比例及MMSE量表评分间差异具有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 aSAH组患者不同时间段认知损害情况

106例aSAH患者中入院时存在认知损害42例(39.63%)，出院时存在认知损害71例(66.98%)，出院后3个月存在认知损害82例(77.36%)，出院后6个月存在认知损害57例(53.77%)，出院后12个月存在认知损害54例(50.94%)。与入院时相比，出院时(66.98%vs39.63%，χ2=15.94)及出院后3个月(77.36%vs39.63%，χ2=31.085)存在认知损害者的比例明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)；出院后6个月(53.77%vs39.63%，χ2=4.264)及出院后12个月(50.94%vs39.63%，χ2=5.62)存在认知损害者的比例也增高，但差异无统计学意义(P>0.05)。出院后3个月存在认知损害者的比例显著高于出院后6个月(77.36%vs53.77%，χ2=13.058，P<0.05)；出院后6个月存在认知损害者的比例虽然高于出院后12个月，但是差异无统计学意义(53.77%vs50.94%，χ2=1.67，P>0.05)。各时间段的认知损害程度均以轻度为主(表2)。

2.3 aSAH组患者不同时间段MMSE总分及各亚项得分的比较

出院时MMSE总分及各个亚项得分均较住院时偏低，但两者间差异无统计学意义(P>0.05)。出院3个月时MMSE总分及各个亚项得分较出院时低，两时间点的执行能力、言语理解及表达力、言语命名能力、言语复述、注意力及计算力和短程记忆力间差异具有统计学意义(P<0.05)。出院3个月时MMSE总分及各个亚项得分较出院6个月时低，两时间点的执行能力、言语理解及表达力、言语命名能力、言语复述、注意力及计算力和短程记忆力间的差异具有统计学意义(P<0.05)。出院6个月时MMSE总分及各个亚项得分较出院12个月时偏低，两时间点的执行能力、言语理解及表达力、言语命名能力、言语复述、注意力及计算力和短程记忆力间的差异具有统计学意义(P<0.05)。出院12个月时MMSE总分及各个亚项得分较出院3个月时均高，两时间点的执行能力、言语理解及表达力、言语命名能力、言语复述、注意力及计算力和短程记忆力间的差异具有统计学意义(P<0.05；表3)。

表1 基线资料比较

aSAH: aneurysmal subaranoid hemorrhage; MMSE: mini-mental state examination.

表2 aSAH组患者不同时间段认知损害的比较

aSAH: aneurysmal subaranoid hemorrhage.

表3aSAH组患者不同时间段MMSE总分及各亚项得分的比较

Item AdmissionDischarge3 months after discharge6 months after discharge12 months after dischargeTime oriented force3.99±0.113.98±0.213.90±0.983.94±0.203.91±0.20Location oriented force3.92±0.153.90±0.093.89±0.213.93±0.213.93±0.78Short-term memory2.56±0.412.21±0.322.10±0.02*2.30±0.19#2.48±0.36#△Attention and computational power4.78±0.964.10±0.373.98±0.78*4.21±0.07#4.23±0.10#△Recall ability2.62±0.312.51±0.582.50±0.282.51±0.972.58±0.79Verbal retelling ability1.27±0.561.34±0.511.37±0.25*1.27±0.56#1.34±0.51#△Verbal naming ability1.87±0.371.71±0.301.67±0.03*1.79±0.89#1.80±0.32#△Executive ability2.80±0.402.71±0.322.39±0.27*2.70±0.40#2.72±0.09#△Reading comprehension0.89±0.190.80±0.170.79±0.230.88±0.020.89±0.01Verbal comprehension expressive-ness0.87±0.210.80±0.190.71±0.31*0.82±0.12#0.84±0.06#△Graphic expression0.88±0.200.85±0.270.82±0.310.86±0.100.85±0.29Total 23.51±1.2023.01±0.9721.34±1.9023.21±1.0823.30±1.12

aSAH: aneurysmal subaranoid hemorrhage; MMSE: mini-mental state examination. Compared with discharge,*P<0.05; compared with 3 months after discharge,#P<0.05; compared with 6 months after discharge,△P<0.05.

2.4 影响认知损害的logistic回归分析

通过比较不同时间段患者MMSE的平均得分可知，出院后3个月认知损害发生率最高，故将出院后3个月是否存在认知损害作为因变量，可能的相关因素作为自变量，进行多因素非条件logistic回归分析，结果显示，动脉瘤的手术干预方式(OR=1.667，95%CI0.567～6.468)、H分级(OR=1.126，95%CI0.518～2.755)和Fish分级(OR=1.297，95%CI0.477～1.982)与认知损害显著相关(P<0.05；表4)。

3 讨 论

多数研究表明，aSAH后患者可能存在不同程度短期或长期的认知损害，发生率为7%～60%[4]。本组中106例老年aSAH患者入院时，出院时，出院后3、6、12个月存在认知损害者的比例分别为39.63%、66.98%、77.36%、53.77%和50.94%，与既往研究报道相符[5]。本组中出院后3个月认知损害发生率最高。研究表明[6]，aSAH患者的认知损害多在发病后3个月内出现，可持续至发病后75个月，甚至更长时间，与本研究结果相符。

目前大部分学者认为aSAH患者认知功能障碍的发生机制为：由颅内压增高、脑血流降低、脑氧量降低、血脑屏障破坏和全脑水肿等造成的早期全脑弥漫性损伤。因此，入院时认知损害的病理生理学机制可能是出血引起脑血管痉挛造成的脑组织缺血缺氧以及血液中生化因子造成的脑组织代谢异常[7,8]。本研究将出院后3个月是否存在认知损害作为因变量，相关因素作为自变量，进行多因素非条件logistic回归分析，结果显示，动脉瘤的H分级及Fish分级与认知损害具有相关性。文献指出Fish分级是预测认知损害发生的独立因素，Fish分级越高，认知损害的程度越严重[9]。李江等[10]研究指出，Claassen分级是预测aSAH患者发生认知损害的危险因素，分级越高认知损害发生可能性越大，鉴于Claassen分级也是以Fish分级为基础的，临床工作中应提高对Fish分级的重视。

SAH后的认知损害在临床上不易被察觉，需通过神经心理量表筛查后方可被发现。研究指出，aSAH后认知损害主要表现在语言、非语言记忆、反应力、注意力、思考能力、执行能力、空间定向及定向力方面。Al-Khindi等[11]对近10年来有关aSAH患者认知损害及其预后的文献进行综述发现，语言、非语言记忆、执行功能障碍是aSAH患者认知损害的主要表现。aSAH患者执行功能障碍的发生率为3%～76%，且执行功能障碍可能在发病后数年持续存在。语言功能包括理解力、文字表达能力及口述能力；aSAH患者的语言功能障碍发生率差异很大，在0%～76%之间。本研究比较不同时间段MMSE量表的各亚项，结果显示，3个月时各亚项的得分与其他时间段比较，在执行能力、言语理解及表达力、言语命名能力、言语复述、注意力及计算力和短程记忆力间的差异具有统计学意义(P<0.05)，与既往研究一致。研究显示，aSAH发病后1年执行能力将有所改善，而注意力及计算力无显著改善，语言功能恢复在发病后3个月会有进步[12]。本研究结果显示，发病后12个月的执行能力、 言语理解及表达力、言

表4老年aSAH患者认知损害相关因素的多因素非条件logistic回归分析

Table 4 Multivariate unconditional logistic regression analysis of related factors of cognitive impairment in elderly patients with aSAH

Possible factorReference estimateSEχ2P valueOR95%CIGender0.3670.5920.3850.5351.4430.472-5.260Hypertension0.4220.4880.7480.3871.5250.627-4.911History of aneurysm0.4700.9470.2470.6200.6250.114-5.725History of SAH0.1380.9660.0200.8871.1480.155-7.759Vasospasm0.2670.9060.0870.7680.7660.628-1.587Aneurysm ruptured again0.4531.3450.1130.7360.6360.677-4.207Body temperature >38.5℃0.7390.5551.7750.1830.4770.506-1.746Smoking0.6580.5901.2440.2651.9310.141-5.713Drinking0.2640.5310.2460.6201.3020.034-7.067Education level0.0030.213<0.0010.9891.0030.154-1.669Operative method0.5110.4091.5610.0271.6670.567-6.468Aneurysm location0.0550.2860.0380.8461.0570.431-3.618H grading0.1180.3810.0960.0021.1260.518-2.755Fish grading0.0580.3360.0300.0281.2970.477-1.982

aSAH: aneurysmal subaranoid hemorrhage; SAH: subaranoid hemorrhage.

语命名能力、言语复述、注意力及计算力和短程记忆力方面较3个月及6个月时均具有不同程度的改善，与既往研究结果相符。

综上所述，老年aSAH后的认知损害多在发病后3个月内较明显，主要表现在言语、执行能力、注意力、计算力及短程记忆力方面，临床中应尤其重视发病时对Fish分级和H分级的评估，早期预警老年aSAH后认知损害的发生并给予早期神经心理康复治疗可能有助于患者的预后。