渐进拔出内置负压引流装置在闭合骨科延迟愈合创口中的应用

展文震，黄臻，杨成林，赵鑫强

(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，黑龙江 哈尔滨 150001)

创口延迟愈合[1]是指颈、胸、腰背部10～12 d、肢体14 d内未能完全愈合的创口；也指临床医生在术后3～5 d内可根据创口渗出物的性质及量、创口周围的血供及肉芽组织的生长状况来判定创口难以I期愈合者。之前在面对延迟愈合创口的主要处理措施就是反复多次的清创换药。反复的清创换药不仅给患者带来肉体及精神痛苦，影响患者早期功能康复锻炼的，患者带来了巨大的经济消耗；而且增加了临床医生的心理负担及劳动强度。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术的发明及应用解决了上述难题。VSD技术主要应用于皮肤及四肢软组织缺损创口、急慢性软组织感染创口及深部感染创口、溃疡难愈合创口、急性骨筋膜室综合征切开减压创口、大面积软组织脱套等难愈合创口，并取得了良好效果[2]。我们在VSD的常规应用的基础上，不断尝试、总结，改良出逐步拔出VSD，可应用于骨科延迟愈合创口。笔者选取哈尔滨医科大学附属第一医院骨科自2006年5月至2016年12月采用该方法治疗的78例创口延迟愈合的患者，探究其临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：骨科延迟愈合创口包括：炎性感染、脂肪液化、渗出较多的创口；临床医生判定不能I期愈合，需多次换药创口。排除标准：脊柱术后因脑脊液漏导致切口延迟愈合。本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

78例术后创口延迟愈合患者中，男33例，女45例；年龄23～67岁，平均(36.3±2.5)岁。高血压患者8例，糖尿病患者15例，肥胖(身体质量指数>28 kg/m2)患者38例。颈椎后路术后脂肪液化患者12例；胸椎后路术后脂肪液化患者10例；腰椎后路术后脂肪液化患者26例；股骨干骨折行切开复位内固定术后脂肪液化的患者9例；股骨干骨折术后深部炎性感染患者7例；大面积软组织脱套伤患者11例，肢体较大软组织占位患者3例。

1.2 治疗方法 所有患者给予对症治疗的同时请相关科室会诊，积极治疗患者基础疾病；感染患者行细菌培养及药敏实验，根据药敏结果给予其敏感抗生素治疗；脂肪液化患者及意思疑似患者待明确临床诊断后行清创VSD术。

1.2.1 所有患者均常规行清创VSD术 麻醉满意后，敞开创口敷料，术区消毒，铺无菌单，仔细清创，清除创口内无活性组织、创口内壁脂肪颗粒、炎性肉芽组织、感染及疑似感染组织至创口见新鲜血液渗出，彻底止血后碘伏盐水、生理盐水反复冲洗创口；仔细探查创口见其内无明显活动性出血后裁剪VSD略小于创口，置于创口内不予以缝合，尾端留置于皮外，采用垂直外翻缝合创口表面；表层留置敷料一层，周围间断缝合，半透膜封闭，连接引流管，冲洗液冲洗创口。术后在保证负压吸引装置连接完好的前提下指导患者适度功能康复锻炼。

1.2.2 患者均术后连接负压吸引装置 调节负压为-40～-20 kPa。表层敷料不予以冲洗液冲洗，仅持续负压吸引；创口深层的VSD敷料应用冲洗液持续冲洗。

1.3 脂肪液化诊断标准 a)患者无明显不适，创口敷料见有黄色油性渗液；b)按压创口见有漂浮脂肪粒渗出；c)渗液涂片为脂肪滴；d)分层穿刺行细菌培养结果为无细菌生长，实验室检查白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原等炎性感染指标均在正常范围内[3]。

1.4 深部感染诊断标准 2001年卫生部医院感染诊断标准，是指无植入物术后30 d内、有植入物术后1年内发生的与手术有关且涉及创口深部软组织的感染。

临床诊断：符合上述界定，并且有下列情况之一者：a)从深部创口引流出或穿刺出脓液(感染性手术术后引流除外)；b)自然裂开或由外科医生打开的创口，有脓性分泌物或有体温高于38℃，局部有疼痛或压痛；c)再次手术探查，经病理学或影像学检查发现有深部创口脓肿或其他感染迹象；d)临床医生诊断的深部创口感染。

病原学诊断：在临床医生诊断的基础上，细菌培养阳性。

1.5 创口愈合标准 创口完全愈合，无残余创口及分泌物；愈合良好：创口愈合较好，分泌物减少，创口有新鲜肉芽组织生长；愈合较差：创口内无或仅有少量肉芽组织生长，仍有大量分泌物，创口未见明显缩小甚至扩大。愈合优良=完全愈合+愈合良好[4]。

1.6 分析与总结 在延迟愈合创口治疗的过程中，创口在愈合过程中渗出物逐渐减少，故在治疗过程中根据引流液的性状在表1的基础上逐步改变冲洗液的量可进一步促进创口的愈合。

2 结 果

75例患者创口完全愈合，3例患者愈合良好，创口愈合优良率为100%。创口愈合时间平均为(15.0±3.8)d，创口愈合所需费用平均为(5 587.4±32.3)元。57例术后脂肪液化患者均获得(18.0±4.2)个月随访，患者创口愈合良好；7例感染患者感染指标均处于正常值范围内，多次细菌培养结果均未培养出细菌，出院后均获得(24.0±3.6)个月随访，随访期间内均未出现反复感染症状；11例软组织脱套伤患者软组织贴合较好，出院前根据患者皮肤缺损程度予以清创植皮或拉拢缝合；3例肢体较大软组织占位患者创口完全愈合。

渐进拔出VSD治愈骨科延迟愈合创口的规范化治疗方案(见表1)：a)常规行清创手术，但在常规应用VSD的基础上，将VSD置于深层创口；b)冲洗阶段：术后1～2 d生理盐水(感染患者生理盐水冲洗液内配有相应敏感抗生素)、普朗特冲洗液、3%高渗盐水交替冲洗创口；术后3～6 d依逐渐减少冲洗液的量冲洗创口，持续负压引流，待引流液清亮、无明显渗出物后拆除表层敷料，重新密闭创口。c)术后7～14 d渐进拔出内置VSD：分3～4次拔出，每次拔出总长的1/3～1/4，每次间隔1～2 d。VSD常规有效引流时间为4～7 d，拔出时间可延迟至VSD引流失效，且VSD为一种多孔负压吸引装置，保持一定的负压吸引可减少创口分泌物、细菌等在创口内积聚的可能，减少感染的概率，故在此原理指导下，我们尝试将VSD留置于患者体内时间超过常规的的有效引流时间。上述治疗结果表明，VSD在患者体内留置时间超过常规有效引流时间后，无明显排斥、创口感染或复燃等迹象，且所有创口均愈合。

完全拔出后采用垂直外翻缝合残余创口，创口表面覆盖无菌纱布，半透膜密闭；若残余创口较大，仍有渗出物，留置负压引流管1枚，连接负压引流瓶，密闭加压包扎，1～2 d后无明显渗出物时拔出引流管。

典型病例为一65岁男性患者，因“右股骨骨髓炎清创术后3周余，切口延迟愈合”来我院，入院完善相关检查后，择期行清创负压引流术。术后前6天采用Prontosan冲洗液、高渗盐水、含敏感抗生素的生理盐水交替冲洗创腔，并逐渐减少冲洗液的量，后分三次逐步拔出内置VSD敷料。考患者仍有少量渗出物，故于创腔内留置1枚负压引流管，第2天未见明显渗出物，拔出引流管，现患者切口愈合良好(见图1～4)。

3 讨 论

难以愈合创口内会不断有渗出物、坏死组织、炎性分泌物积聚，需长期多频次的无菌换药及反复清创才能促进创口愈合，而VSD技术的应用可24 h持续不断的吸引创口内渗出物，实现其在创口内的“零积聚”；冲洗液的不断对流冲洗又可以避免VSD堵塞或引流不畅，同时使创口周围软组织层保持一定的负压吸引力，刺激软组织生长，使创口贴合更好，促进创口愈合。同时，VSD的使用也减少了换药的次数，在减轻患者经济消耗及精神考验的同时减轻医护人员的工作量；半透膜覆盖创口表面形成的密闭环境能有效防止周围环境中细菌入侵，减少创口暴露时间、降低感染概率。敷料可以裁剪成适合各种创口的形状，使其可以360°无死角填充各种创口，使负压吸引力均匀地作用于创口的每一个角落[5]；同时裁剪内置VSD略小于创口，可以使创口保持一定的负压吸引力，促进创口更好的贴合。Orenstein等[6]研究表明软组织毛细血管内的血液在适宜的负压吸引作用下可加快血流速度，适宜的负压能使局部毛细血管扩张，可使已经闭锁的毛细血管重新开放，增加氧和营养物质的供应，促进血管再生，促进肉芽组织生长，从而加速创口愈合。

表1 术后根据冲洗液性状调整冲洗液的配方

图1 VSD敷料留置于创腔，尾端留置于体表

图2 术后第6天，拔出内置VSD敷料的1/3，创腔内留置约2/3的敷料

图3 术后第8天，裁剪内置VSD敷料远端的1/3，创腔内留置约1/3敷料

图4 术后第10天，完全拔出VSD，闭合创腔，创腔内留置负压引流管

VSD以上作用机制完全适用于有骨科难愈合创口患者，包括术后脂肪液化患者、骨髓炎周围软组织丰富需清创患者、关节感染需切开引流患者及创口较大难以愈合有积液可能患者、骨筋膜室综合征切开患者、软组织大面积脱套患者[7]。

常规应用VSD时生理盐水持续冲洗可在保持管道通畅、延长VSD的使用寿命的同时持续冲洗创口，利于创面内渗出物排除促进切口愈合。根据此原理：高渗盐水为150 mL 10%氯化钠溶于500 mL生理盐水，配置3%高渗盐水冲洗液。3%高渗冲洗液有较强的吸水功能，使细胞间质水分减少、肿胀的细胞脱水而不损伤细胞活性[8]。Prontosan液体伤口敷料用于清洗伤口，湿润及润滑吸收性伤口敷料后用于溃疡、烧伤术后伤口及擦伤。对于慢性创口而言，表面会覆盖一层腐肉、坏死组织及生物被膜，会延缓正常的伤口愈合。可用于探查手术术中伤口清洁及冲洗、封闭式负压引流术中的创面冲洗等创口的处理。其主要成分为0.1%十一碳烯酰胺丙基甜菜碱、0.1%聚氨丙基双胍及99.8%的纯净水，使用Prontosan冲洗液彻底冲洗伤口部位可减少伤口被微生物污染的风险。

临床中，以往面对延迟愈合创口，术区感染患者需长期应用大剂量抗生素控制感染及长期多频次清创及换药，治疗周期长、住院费用昂贵，同时存在创口难以愈合导致感染加重的风险；对患者而言这就意味着长期经济的消耗及巨大的精神上的考验。行常规换药的脂肪液化患者，应挤压创口、充分通畅引流，促进液化、坏死组织及脂肪颗粒排除，同时予以光热治疗，每日换药3～5次直至渗出基本消失、肉芽组织生长良好后二期缝合[3]。面对较大软组织脱套或软组织缺损的患者，在常规预防感染的同时长期多频次清创换药，术区周围加压促进切口愈合。但VSD技术较常规清创换药明显缩短了创口愈合时间，提高了治愈率，减少换药次数、降低了医护人员的工作强度；最重要的是减少了患者的痛苦，提高患者满意度，减少了医患矛盾的发生。

长时间应用VSD虽可持续吸引出创口分泌物，但内置VSD会造成创口内组织与组织间分离，拔出VSD后会在软组织间形成一定腔隙，若腔隙内仍有渗出或分泌物会在残存创口内形成积液，会对创口愈合产生一定影响，需二次或多次行清创VSD以利于闭合创口。而采用逐步拔出内置VSD，持续负压吸引会在拔出内置VSD部分形成腔隙的软组织间形成一定的负压吸引力，在持续吸引渗液及分泌物的同时促进软组织间的贴合，逐步缩小创口，从而使创口能够更好的愈合；若完全拔出VSD后仍可见创口内有渗出物或创口较大，可留置负压引流瓶，持续吸引渗液促进创口闭合。我们的经验告诉我们：逐步拔出VSD敷料在保持创口内有一定负压吸引的同时减少内置VSD对创口愈合的影响。逐步拔出VSD仅需要一次清创，无需反复多次换药：即能够减少耗材节约了患者的住院费用，又能够减轻患者因常规换药带来的痛苦、提高了患者满意度、降低了医患之间的矛盾及医护人员的工作强度；患者可在一定范围内适度功能锻炼，减少了患者绝对卧床时间，避免长期卧床引起的并发症。

综上所述，渐进拔出内置VSD是于常规应用VSD的基础上总结、改良出来的，在减轻患者痛苦的同时又减少了患者的经济消耗及精神考验，降低了医护工作者的劳动强度，且能够有效闭合骨科延迟愈合创口。同时，我们探索总结出的这一标准化、规范化的延迟愈合创口的治疗方法是一种安全可靠、具有较高可行性的治愈骨科延迟愈合创口的治疗方法。