1例IABP联合CRRT治疗心脏术后低心排伴肾功能不全患者的护理

薄 磊

（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院，江苏 南京 210000）

心脏瓣膜置换术是解决风湿性心脏病瓣膜病变的根本手段，低心排量综合征（LCOS）是心脏术后患者早期死亡的主要原因[1]。发生低心排量综合征后，立即予患者使用主动脉球囊反搏（IABP）支持心功能，同时应用连续肾脏替代治疗（CRRT）减轻心脏前负荷，为抢救病人和提高患者预后提供了便利。我科于2018年9月份成功救治了一例行二尖瓣置换（双叶机械瓣）加三尖瓣成形术术后出现低心排综合征的患者。通过医护人员的共同努力下，患者于2018年10月底康复出院。现将护理体会介绍如下

1 病例介绍

患者，女，40岁，以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度），三尖瓣关闭不全（中重度），心功能III级”收治入我院心胸外科，患者入院时查体：口唇不绀，无颈静脉怒张，胸廓两侧对称，两肺呼吸音粗。心前区无隆起，无抬举性搏动，心率80次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及3/6级DM。心脏超声检查：EF:51%。完善术前准备，于9-27日在全麻体外循环下行二尖瓣置换（双叶机械瓣）加三尖瓣成形术，患者术毕入我室监护治疗。入室后，患者的基本情况：心电监护示窦性心律，HR： 85-95次/分，ABP： 100-110/65-70mmHg，CVP ：6-7mmHg，多巴胺3-5ug/min/kg 泵入。经口气管插管予接呼吸机辅助呼吸，听诊双肺呼吸音粗。术后纵隔、心包引流管各1根接胸引瓶，引流量不多。患者入室后3小时后，神志清楚，生命体征平稳，医生于拔除气管插管，氧疗方式改为双鼻塞吸氧，氧流量5L/min，SPO2：100%。在当日晚上20：00，患者出现低心排综合征的临床表现，四肢湿冷，意识淡漠，心电监护示窦性心律，HR增快至110次/分，ABP降至78/42mmHg，CVP 升至14mmHg，心脏超声检查，瓣膜功能正常，EF≦30%，床边置入Swan-Ganz7.5F-6腔导管接心排仪，尿量持续减少，医生紧急行气管插管，予右股静脉植入行CRRT（连续肾脏替代治疗），右股动脉穿刺植入气囊导管行主动脉球囊反搏术，在辅助心功能第12天后，心排仪提示CO:2.9L/min，CI：1.8L/min*m2，末梢温暖，于10-10日拔除右股动脉置管，暂停IABP使用。患者于10-25日康复出院。

2 护 理

2.1 心功能的维护

2.1.1 加强心功能的监测和观察

发生低心排综合征后，应对患者进行有创血流动力学监测，以便全面评价患者心脏泵功能及血流量状态，注意记录动脉压、肺毛细血管楔压、心脏指数、中心静脉压等指标[2]。当日晚上20：00，心电监护示窦性心律，HR 98-110次/分，ABP降至78-85/42-46mmHg，CVP 10-14mmHg，心脏超声检查：EF:28%，心排仪显示CO:1.3L/min，CI：0.8L/min*m2，PAP：52/34mmHg。护士实时关注CO、CI、SVRI、PVRI、PAWP的动态变化及趋势，记录每小时尿量、CRRT每小时脱水量和24小时出入量；密切跟踪患者CK-MB、TNI、BNP等反映心功能的实验室指标，动态观察血气分析。

2.1.2 合理使用强心药物

所使用的强心药物均由微量泵持续、精确给药。发生低心排综合征后，由于多巴胺升压效果不佳改用了多巴酚丁胺（5ug/kg*min），其强心的同时改善左心功能；小剂量硝酸甘油（0.5ug/kg*min）使其经S-G导管PA端泵入，降低肺动脉压；应用米力农（0.4ug/kg*min）及肾上腺素（0.04ug/kg*min），增强心脏收缩力的同时扩张血管，降低全身外周阻力和肺循环阻力，减轻心脏后负荷。术后第9日使用了钙增敏剂左西孟旦及新活素，使用血管活性药物全程均从S-G导管外鞘管进行泵入，保护患者血管，严密观察患者的心律、心率、ST段、ABP，及时调整血管活性药物的剂量和浓度。

2.1.3 心律失常的护理

由于低心排血量导致的低血压，组织的低灌注，易发生代谢性酸中毒，影响心肌收缩，加之低钾低镁都会增加发生心律失常的概率。动态关注血气分析，及时予碱性溶液中和，并使血钾浓度维持在4.0mmol/L以上，血镁浓度维持在0.7mmol/L以上；体温维持在36-37摄氏度；患者后期出现心包积液导致心脏骤停，床边行胸外心脏按压术并行心包开窗引流术，解除诱因。

2.1.4 IABP的维护，保证反搏效果

2.1.4.1 一般护理

选择的是ARROW的CAT2型号的主动脉球囊反搏的导管和机器。选择的导管容量是40ml。采用ECG触发，反搏比为1：1，反搏波形良好。相关护理：⑴平卧位或者床头抬高小于30°，穿刺肢体制动，防止弯曲导致管道打折、受压。每班交接管道刻度，每日床边胸片判断导管是否在位，及时调整导管位置。⑵持续监测心率、心律，动脉收缩压舒张压，反博压及其波形的变化。⑶固定好心电图的电极片导联，防止翻身或者其他操作时电极片脱落导致反搏终止。⑷在反搏过程中，患者出现心动过速过缓，室性心律失常及时了汇报医生处理。⑸密切观察置管处有无渗血，穿刺肢体的颜色、温度、足背动脉波动等情况。⑹每日床边超声心动图检查，评估患者心功能有无改善。

2.1.4.2 提高辅助效果的相关护理措施

尽管IABP疗效优于目前应用的任何药物，但是对于提高辅助效果也是非常必要的。①镇痛镇静：患者侵入性管道过多引起患者疼痛。疼痛是患者发生躁动的原因之一，患者躁动时依从性下降导致置管肢体弯曲，引起机器报警，增加机器停止工作频次及管道移位的风险，降低了其工作效率。所以镇痛镇静是非常必要的。在充分镇痛的基础上，给予轻度镇静：右美托咪定及丙泊酚中长链注射液，镇痛剂使用的是瑞捷（瑞芬太尼）。护士应密切观察镇痛镇静的效果，RASS评分在-1-0分，做好相关保护性约束。②保持有效循环血容量平衡 既要补足血容量，预防低血压及心率过快，又要针对术后组织间隙水潴留，防止过多的体液导致循环血量过多，加重心脏的前负荷。在整个护理过程中，维持ABP：100-110/40-58mmHg，MAP：65-70mmHg，CVP：5-8mmHg，配合CRRT调整脱水量，动态观察乳酸值。③密切观察心律、心率的变化 心率过快(＞120次/分）和心律不齐都会影响辅助效果。在主动脉球囊反搏之后期间，患者理想的心率在80-100次/分，若心率大于120次/分或小于60次/分，需要尽快查找原因，做治疗处理[3]。在IABP留置期间，患者发生多次的快速性心房颤动及室颤心律失常，在发作过程中，医生将反搏比调制1:2，使IABP能正常工作，并予去乙酰毛花苷、β受体阻滞剂、胺碘酮进行应用并在短时间内可被纠正。

2.1.5 应用CRRT，精细化的容量管理

对于重症瓣膜置换术后合并心源性休克的患者，一旦有严重的内环境紊乱，动脉血乳酸清除率呈现负值的情况，无论肾功能情况如何，均应该尽早地进行血液滤过[4]。此患者在出现低心排血量时，每小时尿量逐渐减少，不能满足尿量0.5ml/kg/h的要求，急查肌酐由64umol/L升高至193umol/L，血气分析提示乳酸：4.9mmol/L，血钾：5.48mmol/L，医生迅速置入右股静脉双腔导管，行床边CRRT治疗，血滤机是德国金宝公司生产，选择模式是CVVHDF（静脉-静脉血液滤过和透析）。由于患者心功能差，护士将每小时的所有入量汇报给医生并进行记录，动态地调整脱水量，使24小时出入量处于负平衡的状态，减轻患者心脏的前负荷，有效的容量调节，有利于配合IABP对患者心功能的维护。护理上考虑患者心功能不能耐受容量负荷，采取的护理措施：血滤停机回血时将滤器中的血液回收至血袋，并不直接回输至患者体内，将回输至血袋内的血液，从外周静脉血管缓慢输注；上下机期间采取双血滤机中继方式，减少中断；根据跨膜压的合理选择下机时机，减少滤器压力对血液成分的破坏。

2.2 抗凝

2.2.1 瓣膜置换术后的抗凝

此患者是二尖瓣置换(机械瓣膜）术后的患者，为了保证瓣膜的正常工作，需要满足INR的抗凝要求。术后第1天或第2天胸引量减少时，开始服用华法林钠片，每日晨抽血检测凝血酶原时间及INR，当天下午根据化验结果服药，使凝血酶原时间是正常值的1.5倍，INR保持在2-2.5之间。此病人CRRT和IABP选择的抗凝剂分别是低分子肝素钠、低分子右旋糖酐（抑制血小板的黏附作用），与华法林三者之间的抗凝效果需要达到平衡的状态。由于出血倾向明显，此患者的实际中的INR目标控制在1.6-1.8之间，凝血酶原时间控制在20s左右，抗凝效果满意。超声心动图提示患者的瓣膜开合功能良好，未出现卡瓣的现象。

2.2.2 出血的观察和护理

针对这个患者，密切关注患者的出血征象，如牙龈出血、血尿、黑便、血便、皮肤瘀紫、瘀斑、导管穿刺点有无渗血等；结合凝血指标PT、APTT及INR，遵医嘱给予相应的抗凝方式和剂量，并予维生素K1进行拮抗；在抗凝过程中，由于CRRT及IABP的治疗，造成血小板的消耗和破坏，遵医嘱及时输注血小板，血浆及相关凝血因子；结合临床调整抗凝剂量，后期选用无低分子右旋糖酐的IABP抗凝，成倍稀释的低分子肝素钠的CRRT抗凝。

3 小 结

心脏瓣膜置换术后早期合并低心排量综合征的情况较为普遍，但是此患者的心功能崩塌式恶化，并累及脏器出现急性损伤较为罕见，增加了患者的护理难度。作为护士，应运用自身的专科知识、敏锐地洞察力，及时发现患者出现低心排量综合征的先兆，配合医生积极处理症状，沉着冷静地配合医生IABP的置入，熟练掌握血滤机等精密仪器的操作流程及护理，加强IABP留置期间的护理，及时发现病人细微的病情变化及提高临床治疗效果。通过这例病人的护理，提高护士的个人临床紧急救治和仪器操作的综合能力显得尤为重要，科室应在以后的护理工作中注重这方面的培训和考核。其次，抗凝的护理也是这个病人的护理难点。抗凝贯穿了整个治疗过程始终，对于这类出血倾向高风险的患者，除了一般的护理观察，还需要护士密切关注凝血实验室阳性指标，提醒医生是否降低抗凝标准，实施个体化用药，同时避免粗暴地护理操作对患者刺激诱发的出血，如气道出血等。患者在治疗期间未发生脑出血、消化道出血等其他脏器的恶性出血情况，为以后遇到类似患者的抗凝选择和护理总结了经验和教训，用最优的护理工作给医疗提供治疗依据和方向。