妇产科标准化病人场景剧本的设计

肖正华，陈 琳，李 静*

（重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160）

在培训标准化病人中，一个重要环节就是剧本的编写，标准化病人需要通过剧本获得该疾病的各种信息。目前标准化病人剧本大多采取对话的形式，保证每一批学生通过问诊所获取的信息都是统一的，本文将以“子宫内膜异位症”剧本的编写进行详细介绍。

1 案例介绍

基本信息：病人曾XX，女，已婚，41岁。主诉：继发性、渐进性痛经5年。

现病史：患者5年前人工流产后出现痛经，在来月经前一两天开始直至整个经期，以下腹、腰骶部的疼痛或坠胀痛为主要症状，最初疼痛尚可忍受，后逐渐加重，伴肛门坠胀感，严重时会出现恶心、呕吐，口服止痛药物可稍缓解。月经结束后，疼痛逐渐消失。近两三年出现性交不适及性交痛，并因此影响夫妻感情。患病以来月经周期、经期无改变，经量正常，白带稍多。曾在外院就诊，予以抗生素及中成药治疗，疗效不明显。发病以来体重有所减轻，体力下降，二便正常。

月经史：14岁初潮，既往月经规则，每28～30天来月经，每次5～6天，月经量中等，色鲜红，近5年痛经。LMP：2014年11月5日，6天干净。

婚育史：已婚，爱人体健。G3P1，15年前足月顺产一活婴，用工具避孕，1998年、2009年2次人工流产。

过去史：既往身体健康一般，有胃炎、胆结石病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术史，无外伤史，无药物过敏史。

个人史：出生和居住都在本地，无烟酒嗜好，无药物嗜好。

家族史：父亲健在，母亲去世多年，死因不详。姐姐患有子宫内膜异位症。

体格检查：T：37℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：100/60 mmHg。体型中等，无贫血貌，心肺无异常，腹平软，左下腹压痛（+），无反跳痛和肌紧张。

盆腔检查：外阴已婚已产式；阴道内见多量白色粘稠分泌物，无臭；宫颈轻度糜烂样外观，无接触性出血；宫体后位，活动度差，无压痛；左侧附件区可扪及一约6×5×5 cm3大小包块，囊性、质中，粘连、固定，周界清楚，无压痛；右侧附件区未扪及异常。三合诊：子宫骶骨韧带可触及黄豆大小触痛性结节。

实验室检查：（2018年7月15日，永川区205医院）B超提示：子宫后位，大小为8.2 cm×5.2 cm×3.8 cm3，形态规则，内未见异常回声，左侧附件区可见6.5 cm×5.2 cm×5.4 cm无回声区，内可见密集细小光点，右侧附件区未见异常。

2 分析步骤

初步诊断：子宫内膜异位症

诊断依据：慢性病程，继发性、渐进性痛经5年，既往有过2次人工流产病史；查体：生命体征正常，心肺无异常发现，左下腹压痛（+）；盆腔检查见阴道内有多量白色粘稠分泌物，左侧附件区可扪及一约6×5×5 cm3大小包块，囊性、质中，粘连、固定，与周围组织边界清楚，无压痛；辅助检查：阴道彩超检查提示左侧附件区可见6.5 cm×5.2 cm×5.4 cm无回声区，内可见密集细小光点。

鉴别诊断：盆腔炎性包块；子宫腺肌病；卵巢恶性肿瘤

进一步检查：阴道彩超；血清CA-125测定；血常规

治疗原则：缩减和去除病灶、减轻和控制疼痛、治疗和促进生育——腹腔镜手术；预防和减少复发——术后巩固用药，预防复发

3 剧本设计

医生：您好，我是张大夫，是妇产科的专科医生，我今天想了解一下您的病情，希望您能配合。（眼睛关切地注视病人，微笑着，与患者握手）患者：可以。医生：首先我想知道一下你的姓名？今年多大年龄？患者：我叫×××，今年41岁。医生：您觉得哪儿不舒服？患者：我主要是痛经。医生：有多长时间了？

患者：5年左右。医生：原来痛经吗？患者：没结婚时有时痛经，结婚后就好了。近5年开始痛了，越痛越厉害。医生：是来月经时就痛吗？患者：来月经前一、两天就隐痛，月经来了就一直痛，直到月经干净后一、两天才逐渐好转。医生：来月经时什么地方最痛？患者：就是这些地方（手指下腹部，腰骶部），厉害时整个腹部都痛。有时还有恶心、呕吐。医生：能告诉我是什么性质的疼痛吗？

患者：主要是坠胀痛，有时也是比较剧烈的疼痛，不太好描述那种痛法。医生：能忍受吗？需要吃药吗？患者：最初时我还可以忍受，觉得吃药不好，挺挺就过去了。后来越痛越利害了，坚持不住了，需要吃止痛药。医生：你吃什么样的止痛药？患者：经常吃的就是药店买的芬必得。医生：有效果吗？患者：吃了以后要好得多。但不能断根，下次来月经又是一样的痛。医生：月经的周期和经期有改变没有？患者：（不理解）月经周期？经期是什么意思？医生：（不好意思地笑了），就是月经对得到天数不？每次来几天干净？患者：对得到天数，最多提前或推后1～2天。5～6天就干净了。医生：（点头，鼓励）那月经量多不多呢？患者：中等吧。每次用1包多一点卫生巾。医生：你觉得这个痛经有原因没有？患者：我感觉就是在做了第二次人流后出现的。我没有结婚前，有点痛经，但是在来月经前1～2天时下腹有点痛，真正月经来了就不那么痛了，所以，那时不怎么吃药。医生：（点头，哦，是这样的）你刚才说有时还有恶心呕吐？患者：是的。有时痛的厉害了，就感到恶心，想吐。医生：能告诉我吐的是什么东西吗？患者：就是吃进去的东西。医生：吐得多不多？吐的东西中混有别的东西吗？比如说血…？患者：吐得不多，没有血。医生：你觉得恶心呕吐与你吃东西有关系吗？比如说，吃了不干净的东西，生冷的食物那些？患者：我觉得没有关系。医生：吐了以后，腹痛会好些吗？患者：没有觉得好些。医生：恶心呕吐时你感到上腹部有疼痛吗？

患者：不是上腹部痛，是小肚子下边这些地方痛。（指下腹部，腰骶部等部位）

医生：（点头，表示理解）还有别的不舒服吗？患者：肚子痛得凶的那几天，肛门还坠胀得很厉害。医生：是想解大便吗？患者：有想解大便的感觉。医生：解了大便后，还有坠胀的感觉吗？患者：其实很多时候又解不出大便，就是解了大便以后，还是有坠胀有感觉。医生：大便有什么问题吗？患者：大便是正常的，和以前没有区别。医生：那小便好不？患者：小便也是好的。医生：白带怎么样？

患者：白带有点多。医生：白带是什么颜色？臭不臭？患者：白色的，不臭。

医生：外阴痒吗？患者：还好，不痒。医生：我再问你一个比较私密的问题，这是了解病情所需要的，希望你不要介意。同房时痛吗？患者：就是痛，最近我和我爱人都不敢在一起了。（有点不好意思）医生：您到别的医院去看过吗？患者；有看过。7月份到我们附近205医院去看过，医生给了点药，吃了也没用。医生：他给您做过什么检查？患者：好像做了检查的。医生：您还记得是什么检查吗？

患者：照了彩超，就是刚才给你看的那个单子。医生：那里的医生给你说，你得的是什么病了吗？患者：说是我盆腔里长了一个包块，什么性质还不清楚，先吃点药看一下。医生：那他给您用了什么药？患者：消炎药和中成药。医生：吃了多长时间？患者：我吃了3个月都没用。医生：您最后的一次月经是什么时候来的？患者：11月5日。医生：您结婚多长时间了？患者：17年吧。医生：您怀孕生过孩子吗？患者：（想想）怀孕3次，人流2次，生了1个儿子，今年15岁。医生：是顺产的还是手术剖的？患者：顺产的。医生：您还记得做两次人流的时间吗？患者：有点久了，不太记得了。医生：（看着病人，微笑鼓励）不急，慢慢想想。患者：（想了一下，有些不确定），我只记得第二次人流是5年前，就是那次手术以后，慢慢就痛经了。第一次时间想不起来了。医生：（医生鼓励地点了点头）我们一起来回忆一下，您想想，第一次做人流时，您生了孩子没有？是生孩子前？还是后？患者：（一下子想起来了），没有，是生孩子前半年，嗯，……那就是1998年。医生：（夸奖）这不是想起来了吗！您丈夫身体情况怎么样？

患者：他身体还好。医生：您现在怎么避孕？患者：用避孕套。医生：这样，我来总结一下您的病史，您看是这样吗？您主要是近5年开始（人流后）痛经，越来越重，伴有性交痛，白带稍多，在其他医院检查发现盆腔包块，用消炎药、中药无效，来看病的，是吗？患者：是的。医生：您平时身体状况怎么样？患者：我身体不是很好，容易感冒。原来还有胃病、胆结石，吃了药后好一些了。医生：您患过乙肝、结核病等疾病吗？患者：没有。医生：您家里人有什么病吗？患者：还好，母亲去世很早，父亲身体很好。（想想后）哦，我姐姐有子宫内膜异位症。

医生：姐姐有哪个病呀！您是本地人吗？患者：是的。医生：到别的地方居住过没有？患者：没有。医生：平时吸烟、喝酒吗？患者：都不。医生：这几年您的体重有什么变化没有？患者：体重比原来轻了几斤，就是长不胖。体力也不如原来了，是不是老了哦？医生：我还想问一下，你有什么不能吃的东西，或者有什么药不能吃不？患者：（不理解地看着医生…..？）医生：（笑笑）就是说你对食物或药物有过敏不？患者：没有。医生：您看还有什么没有给我说的？患者：没有了。医生，麻烦你帮我检查一下，这到底是怎么回事。医生：您放心，我们尽块安排。我要先给您做妇科检查，从您的病情看，考虑子宫内膜异位症的可能性大，可能还需要B超检查，做一个血常规，还要做CA-125检查。患者：我相信医生，该做什么检查我听你们的。医生：谢谢您的合作。

标准化病人教学方法新颖，能模拟真实的就医情况，激发学生学习兴趣。总之，撰写和设计符合当今医患沟通的场景剧本，任重而道远[2]。