一例重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者应用体外膜肺氧和治疗的护理

王柳郁，梁 超

（北京大学第三医院RICU，北京 100191）

呼吸窘迫综合征（adult resPiratory distress syndrome，ARDS）是一种以肺内外严重疾病导致的以进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症为临床特征的综合征[1]。重症肺炎如果合并急性呼吸窘迫综合征会产生难以纠正致命性低氧血症，病死率较高，可诱发多脏器功能衰竭，严重威胁患者的生命安全。体外膜肺氧合（extracorPoreal membrane oxygenation，ECMO，以下简称ECMO）对心肺有较强的支持作用，可部分替代肺脏功能，降低呼吸机支持水平，维持患者的基本氧合和通气，为治疗原发病争取时间[2]。至2016年上半年，体外生命支持组织( ExtracorPoreal Life SuPPort Organization， ELSO)登记的呼吸支持占ECMO总数60.3%[3]，ECMO对于急危重症的发展具有重大意义，但由于ECMO技术专业性强、护理难度大，并发症多，在ECMO治疗期间，重视患者的护理及并发症的预防，可提高重症ARDS患者救治率[4]。我院呼吸重症监护室（RICU）应用ECMO技术成功救治1例重症肺炎合并ARDS患者，现将护理体会总结如下：

1 病例简介

患者男，35岁，体重105kg。主因“发热5天，呼吸困难3天”来院就诊。

患者5天前受凉后出现发热，体温最高可达40℃，就诊于外院，予退热药物对症治疗，体温未见明显下降，3天前患者出现呼吸困难，伴胸痛，1天前因呼吸困难就诊于我院急诊，胸片双肺渗出影，予抗感染治疗，无创呼吸机辅助通气（方式：S/T，f:14次/分，FiO2 :90%，IPAP:14cmH2O，EPAP:8cmH2O)，呼吸困难较前缓解，为进一步治疗收入RICU。影像学可见双肺多发磨玻璃影，实变影，予无创呼吸机辅助通气（方式S/T，f:12次/分，FiO2:100%，IPAP:16-24cmH2O，EPAP14-22cmH2O）。入院后第3日，患者血氧下降至82%，血气分析Lac:1.4mmol/L，PH:7.4，PCO2:31.7mmHg，PO2:48.3mmHg，遂行气管插管机械通气(方式：A/C，f:20次/分，FiO2:100%，Vt:400ml，PEEP:6cmH2O)，行肺复张一次（PEEP:40cmH2O 40s），患者外周血氧饱和度未见明显升高，遂行全麻下ECMO置入术，转速3000bPm，流量约2.8升/分，1h后SP02:90%，复查血气PH:7.34，PaCO2:31.4mmHg，PaO2:56.4mmHg，HCO3-:16.5mmol/L，Lac:1.4mmol/L，氧合指数:56.4。

2 治疗与转归

随着技术不断的改进，ECMO已形成了两大应用模式：静脉-静脉模式（V-V ECMO）以及静脉-动脉模式（V-A ECMO）。V-V ECMO可部分替代肺脏功能；V-A ECMO不仅可支持肺脏功能，还可替代心脏功能[5]。该患者ECMO转流方式为V-V模式。ECMO治疗期间予肝素钠持续泵入，维持血流量 2.1～4.8 L/min，转速2000～4000 r/min，肝素钠抗凝10～50u/kg•h，ACT：120～160s，氧流量控制在 2.5～7L/min。转流期间遵医嘱给予丙泊酚、爱可松、力月西、诺扬镇静镇痛。行ECMO第12天，拔出ECMO管路。入院第18天，拔除气管插管，序贯经鼻高流量吸氧，流速40L/min，浓度50%，外周血氧饱和度波动在94%～98%。于2018年2月9日治疗好转出院。

3 护 理

3.1 病情观察

ECMO治疗期间持续泵入血管活性药物以维持血压，并置入桡动脉鞘管，食道压测量管，严密监测有创动态血压及食道压。严密监测并记录生命体征、动脉血气、电解质，出入量，血糖，中心静脉压及神志等变化。

3.2 抗凝指标监测

ECMO 治疗期间需全身肝素化，使激活凝血时间(ACT) 维持在150～200s，活化部分凝血活酶时间( APTT )50～70s[6]。患者ECMO期间，治疗初期每2h监测ACT至稳定后每4～6h监测ACT，使ACT维持在120～160s。

3.3 ECMO管路护理

每班观察穿刺处有无渗血，贴膜是否粘贴良好，管道保持平直，紧贴术肢，并将管路沿纵轴方向，用手术钳固定。每次翻身均需要4人以上人员配合，有专人看管ECMO管路，以保证管路安全。并使用约束带将患者双上肢及术肢进行保护性约束。严密观察ECMO管路中有无气泡、凝固、渗血，管道和氧合器有无异常振动，严禁在管路上输血、加药，输液以及抽取血标本，避免出现空气栓塞。每班观察ECMO循环管路内是否有血栓形成。该患者于使用膜肺第9天发现管路轻微振动，流量下降，强光手电照射膜内可见血栓，患者血氧饱和度下降至90%，予换膜1次。

3.4 严密观察ECMO转流速度

患者治疗初期，每小时检测动脉血氧饱和度，并记录血液流速及离心泵转速。该例患者开始转速在3000r/min， 血流量2.8L/min，后转速在3000～4000 r/min，血流量 2.8～4.8 L/min，治疗后期逐渐下调至1500r/min，血流量1.5L/min。

3.5 皮肤的护理

接受ECMO治疗患者身上治疗管道多，有时需要进行保护性约束，加上病人长期卧床，创伤，营养低下，机体免疫力下降等原因，增加病人局部组织受压的危险性。有学者在儿科重症监护病房的研究发现，使用ECMO治疗会增加2.49%的压疮发生率[7]，由于ECMO治疗过程中，要求该患者置管侧肢体制动，患者不易进行较大幅度的翻身，同时患者身上管路较多。该患者BMI指数为33.90，属于非常肥胖患者，有研究认为过胖和过瘦均为压疮发生的高危因素[8]。翻身时需多人配合，以上因素均加大了给患者翻身、皮肤护理的难度。该患者为预防压疮发生采取的措施包括：①每日进行温水擦身2次，及时协助更衣。对皮肤易出汗的部位，使用爽身粉。②由于肥胖患者卧床压力过大，易造成皮肤或软组织损伤，给与患者骶尾受压处贴美皮康保护，骨突处垫软枕。③应用防压疮气垫床，在不影响ECMO血流量及血流动力学稳定的情况下，每2小时进行1次翻身。④严密观察患者皮肤情况，保持床单整洁、干燥，防止皮肤潮湿。⑤定时给予胃肠内营养及静脉补充营养。该患者住院期间未发生压疮。

3.6 并发症的预防及护理

3.6.1 出血

在ECMO机体并发症中，出血为 ECMO治疗期间最常见的并发症，有研究显示出血和渗血的发生率达32.7%[9]。ECMO治疗过程中，由于血液在体外与大量非生理的异物表面接触，所以为避免血液凝固必须采用全身肝素化的方法[10]。全身肝素化、长期体外转流引起凝血功能紊乱、血小板的严重消耗及功能下降[11]，均可导致全身不同部位和不同程度的出血，临床主要表现为全身皮肤黏膜，手术切口及插管部位渗血，泌尿系统及消化系统出血，最严重的是脑出血[12]。在ECMO期间，要严密监测出凝血功能、活化部分凝血酶原时间等。严密观察患者尿液、胃液，痰液颜色，口鼻粘膜情况，监测皮肤及动静脉穿刺点周围是否出现皮下瘀斑，血肿等。减少不必要的穿刺，延长穿刺部位按压时间。该患者出现肉眼血尿，医嘱减少肝素用量。

3.6.2 血栓

血栓是ECMO常见的并发症，近年来其发生率在国内外文献报道中大约在20 %～30 %[13]。ECMO治疗期间监测患者意识及瞳孔变化，每班评Glasgow评分，定时监测凝血功能，避免肝素不足造成的血栓形成。严密监测ECMO循环系统内有无血栓形成。严密观察四肢动脉尤其是穿刺侧肢体动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉、有无水肿等情况，注意有无缺血、僵硬、皮肤发白等。

3.6.3 感染

目前，国内外相关文献报道，ECMO感染的发生率大约在10 %～15 % [14，15]，其发生率仍然较高的原因，主要包括机械通气时间长、静脉置管、皮肤黏膜屏障功能受损[16]。为了减少ECMO治疗中发生感染的机会，要加强病房管理，将病人置于单间病房，应用空气净化系统；加强消毒隔离措施，限制人员进出，避免交叉感染；加强病房空气、 地面、用物等消毒；做好气道的管理；各种有创操作时严格无菌操作；严密监测白细胞计数及体温变化，观察伤口、穿刺处有无红肿及脓性分泌物等感染表现；加强基础护理，定期翻身，做好口腔护理，保持皮肤及口腔清洁；加强营养，给予胃肠内营养治疗。

3.7 心理护理

患者为中年男性，既往无住院病史。由于此次病情危重，收住RICU，病房内各种仪器的使用，与亲人的隔离等因素，易给患者造成一定的心理压力。且患者为中年男性，是心理负荷最重的人群。此次患者入RICU治疗，必然会影响其社会职能，造成其对于妻子，父母及子女的亏欠，产生心理负担及自责情绪。应注意及时评估患者的心理状态，应用写字板与患者交流，充分宣教，尽量满足患者的心理需求。

4 小 结

重症肺炎合并ARDS患者病情危重，病情发展迅速。在机械通气不能改善病人机体氧和的情况下，ECMO是治疗此类疾病的唯一有效手段。ECMO可以改善低氧血症，为患者心肺恢复赢得时间，提高病人生存率。但ECMO技术是新开展的一项生命支持技术，护理难度高，所以ECMO治疗过程中需要加强常规护理、专科护理、并发症的预防及护理，这些都是治疗成功的保障。