脑卒中后膝过伸康复治疗研究进展

上海中医药大学康复医学院，上海 201203

膝过伸也被称为膝反张。膝过伸是脑卒中后偏瘫患者在步行周期站立相的常见现象（发生率为40%～68%[1]），表现为在步行周期中的偏瘫侧下肢支撑期时，膝关节在矢状面的伸展角度超过5°[2]，其特征为从外踝发出的地面反作用力线在膝关节的前方穿过[3]。偏瘫侧下肢过早负重和下地步行均会导致这种异常步态。

下肢肌无力或肌痉挛以及本体感觉障碍是引起膝过伸的原因，但至今未阐明其确切的发病机制。苏小燕等[3]的研究发现，膝过伸患者的股四头肌和腘绳肌肌力下降，并存在屈伸肌力不平衡现象。脑卒中患者会发生肌痉挛，而肌痉挛会导致肌肉过度收缩，继而影响所跨关节的活动度。BLEYENHEUFT 等[4]发现，小腿三头肌或股四头肌痉挛会导致膝过伸。本体感觉障碍则会使偏瘫侧膝关节的感知运动能力以及稳定性下降，因此患者通常会采取膝过伸的方式以加强对膝关节的控制。高放等[5]的研究发现，踝关节以上的本体感觉缺失与膝过伸之间存在一定的相关性，但相关的系统性研究仍然较少。

一方面，膝过伸的异常姿势会带来不恰当的生物力学，继而导致膝关节后囊和前交叉韧带松弛[6]，如果不加以纠正，很可能会发展为膝关节不稳定和膝骨关节炎，引起膝关节的慢性疼痛[7]。另一方面，过度伸展使膝关节在摆动阶段难以获得足够的地面间隙，易造成划圈步态，从而增加患者的能量消耗[8]，同时降低患者的平衡能力，增加患者的跌倒风险，对患者的下肢预后和生活质量带来一定的影响[7]。本文对脑卒中后患者膝过伸的康复治疗和预防进展进行综述，以期为临床防治膝过伸提供参考依据。

1 脑卒中后膝过伸的康复治疗

脑卒中后膝过伸的康复治疗需要以循序渐进以及以任务导向为治疗原则[9]，主要采用保守治疗策略，包括使用肌力训练、功能性电刺激、本体感觉训练、矫形器辅助康复训练以及中医传统康复疗法等。

1.1 肌力训练

肌力训练是临床常规康复训练方式。朱亚琼等[10]对脑卒中后膝过伸患者开展针对股四头肌和腘绳肌的肌力训练以及膝关节的控制训练，结果显示可以有效改善脑卒中后膝过伸病态。

除了传统的肌力训练以外，使用康复器械可以更好地对下肢整体肌力进行训练。单文敬等[11]采用等速肌力测试系统对脑卒中后患者的膝关节伸展和屈曲肌群进行训练，结果发现患侧膝的过伸次数有所减少，步行速度加快，功能水平明显提高。毛利军等[12]采用四肢联动配合常规康复训练，发现可以加强膝关节的屈伸控制能力和稳定性，改善髋、膝、踝关节周围的肌力，有效纠正膝过伸的步行模式，减轻患膝的疼痛。有研究发现，悬吊训练可以通过训练核心肌群，减少膝过伸的次数，改善下肢肌力，从而提高步行能力[13]。

上述研究结果均提示，通过肌力训练可以预防或减少脑卒中后膝过伸现象，同时配合康复器械，可以更有效地促进患侧下肢肌力恢复，改善膝过伸。

1.2 功能性电刺激

功能性电刺激在脑卒中后膝过伸的治疗中具有积极的作用，能够促进肌功能的恢复[14]。临床上，通常将功能性电刺激联合其他干预手段治疗膝过伸[15]。

BLEYENHEUFT 等[4]的系统评价证实，功能性电刺激治疗膝过伸有效。有研究将功能性电刺激应用于胫前肌训练，一方面摆动期的电刺激能够促使背屈肌收缩以改善踝关节的背屈活动度，增加步态摆动期的足部间隙，提高步态周期的协调能力；另一方面，电刺激持续至承重阶段，可使患侧下肢胫骨前移，从而减少膝过伸的发生[16]。CHO 等[17]的研究发现，在使用跑步机训练的同时，对臀中肌和胫前肌进行功能性电刺激，可以提高下肢肌力，改善平衡能力和步态。

功能性电刺激还可以减轻肌痉挛。SABUT 等[18]的研究证实，功能性电刺激联合常规康复训练可以减轻脑卒中患者的肌痉挛，改善关节的自主运动能力和关节周围的肌力，促进肌功能的恢复。MOON 等[19]对脑卒中患者开展为期6 周的胫前肌功能性电刺激治疗，结果发现患者腓肠肌的肌张力下降，肌痉挛明显减轻。由此可见，踝关节背屈肌功能性电刺激对脑卒中患者的肌痉挛有积极的治疗作用。YAN 等[20]的研究也获得了类似的结果。

1.3 本体感觉训练

本体感觉训练可以引发下肢关节受压，刺激膝关节的机械感受器，提高肌力和神经肌肉控制力，改善膝关节伸展末端的本体感觉控制不良[21]，从而帮助患者更好地控制患侧膝关节，达到矫正膝过伸的目的[8]。因此，本体感觉的恢复训练应作为脑卒中后康复的重要任务之一，并且贯穿于整个康复治疗过程中。

常规的本体感觉训练主要包括双腿微蹲、单腿站立以及单腿支撑下蹲，可以通过在不同硬度的平面上进行训练以调整训练难度。国外研究发现，本体感觉训练联合膝关节微屈行走练习可以有效减少脑卒中后膝过伸的发生，提高踝关节背屈活动度[7]。何雯雯等[22]的研究发现，脑卒中后膝过伸患者在膝关节屈曲度为0～15°的情况下，站立于振动台上进行全身振动训练，同时结合常规康复训练，能够减少膝过伸次数，提高步行能力。

1.4 矫形器辅助康复训练

矫形器辅助康复训练应用于膝过伸治疗主要为了达到以下2 个目的：一是纠正过度跖屈，二是促使地面反作用力线向后移动以改变生物力线。根据膝过伸的生物力学因素，主要采用4 种矫形器辅助康复训练治疗膝过伸，包括固定式踝足矫形器、铰链式踝足矫形器、双通道踝足矫形器以及膝踝足矫形器。

固定式踝足矫形器主要应用于严重踝关节跖屈或踝阵挛的患者[23]。如果患者膝过伸的屈曲度超过20°，则可采用膝踝足矫形器来控制膝关节以及防止膝过伸[3,23]。膝关节矫形器也可用于纠正膝过伸。PORTNOY 等[24]开展了一项为期8 周的前瞻性随机对照试验，结果发现采用铰链式软型膝矫形器辅助康复训练可以预防脑卒中后膝过伸的发生，矫形器在支撑相可以稳定膝关节，在摆动相可以促进膝关节屈曲，同时通过增强平衡感，提升患者信心以达到防止跌倒的目的。

迄今为止，尚未完全阐明不同类型矫形器辅助康复训练治疗膝过伸的利与弊，因此仍有待进一步研究。

1.5 中医传统康复疗法

中医传统康复疗法，例如针灸和推拿等，已被证实对膝过伸有治疗效果。盛国滨等[25]随机选择40 例脑卒中后痉挛期膝过伸患者，对其头部、上肢和小腿穴位进行针刺治疗，结果显示针刺治疗膝过伸有效，并且电针的疗效更为显著。谭永霞等[26]选择脑卒中后不同阶段的膝过伸患者进行经脉穴位按摩，结果显示下肢穴位按摩对膝关节控制有改善作用，可以预防膝过伸的发生，并且穴位按摩并不会导致脑卒中患者肢体肌张力的增加。因此，在脑卒中后膝过伸的治疗中，值得推广和应用中医传统康复疗法。

2 脑卒中后膝过伸步态的预防

在脑卒中后的早期即开展正确的康复和运动训练，可以预防膝过伸的发生。首先，康复治疗师应对患者进行良肢位摆放，预防下肢协同模式的发生，同时对患者家属进行康复宣教[27]。其次，应当延迟患者初次站立训练的时间。

脑卒中后早期应以床上肌力训练为主，通过促进分离运动以及本体感觉的恢复，预防后期膝过伸的发生[28]。随着疾病的进展以及训练的开展，等到下肢出现分离运动以及肌力足以支撑体质量时，可以进行床边站立训练甚至步行训练[9]。谢瑞娟等[29]提出，当偏瘫患者处于Brunnstrom Ⅱ期时，应强化床上的运动训练，包括下肢肌力训练和膝关节稳定性训练，避免过早下床进行负重活动；当机体功能恢复至Brunnstrom Ⅲ期，可以在膝关节保护下进行负重行走训练，刺激本体感觉的恢复。此外，使用肌内效贴也具有预防膝过伸发生的作用[30]。

如果患者在进行站立或行走训练时已出现膝过伸现象，则可以指导患者选择合适的膝过伸矫形器辅助康复训练；如果患者存在严重的肌痉挛，则应考虑采用相应的药物进行干预[9]。

3 小 结

尽管脑卒中后膝过伸的发生很普遍，但在脑卒中的康复治疗中，膝过伸的治疗仍是一个经常被忽视的问题。目前对于膝过伸的发病机制仍存在争议。国外研究发现，脑卒中患者在站立中期出现膝过伸与跖屈肌尤其是腓肠肌的肌力减弱显著相关，而与下肢其他肌群的肌力无明显相关性。GROSS 等[2]的研究也反驳了膝过伸是由股四头肌的股直肌痉挛所致的假设。此外，目前有关膝过伸康复治疗的研究仍较少，对于已发表的研究则缺乏系统评价和分析，因此仍有待对膝过伸康复治疗中的各类问题进行研究，例如对不同类型矫形器适用患者的特征进行研究。

临床上，脑卒中后患者发生膝过伸通常是由多种因素引起，对各种可能的因素进行系统性地分析，有助于康复治疗师选择合适的治疗方案。针对患者个体，可以采用肌力训练、功能性电刺激、本体感觉训练、矫形器辅助康复训练以及中医传统康复疗法等进行康复治疗，而其中最被关注的是通过矫形器辅助康复训练治疗膝过伸，尤其是针对膝过伸较为严重的患者。在预防膝过伸方面，康复治疗师应在脑卒中后早期即进行干预，降低患者在后期站立或步行时发生膝过伸的可能性，同时积极做好患者及其家属的康复宣教。