同期外科手术治疗三原发肺癌1例报告并文献复习

刘 曦 黄 建 唐 朗 匡裕康 江 峰

同期多原发肺癌(synchronous multiple primary lung cancer，SMPLC)是指一侧肺或者两侧肺不同部位同时发生2个或2个以上的原发癌，其病理组织类型可相同或不同。sMPLC的诊断参照1975年Martini等[1]所提出的标准。如果是同时发生的2个或以上的癌灶组织学类型不同，可以诊断为sMPLC；如果组织学类型相同，对于同时发生者，部位各异或彼此孤立，共同的淋巴引流部位无肿瘤侵犯，同时无肺外转移者，可以诊断为sMPLC。2003年美国胸科医师协会[2]对那些位于同一肺叶不同肺段的2个组织学类型相同的癌灶定义为同一肺叶卫星结节，将伴有全身多发转移或位于不同肺叶，有N2或N3淋巴结转移的2个组织学类型相同的癌灶定义为血行肺转移。既往文献报道大多数均为双原发肺癌(double primary lung cancer，DPLC)。随着群众的体检意识增强，早期肺癌的检出率及手术率增加，多原发肺癌得到外科处理的病例也有增加。我科2016年收治1例三原发肺癌(triple primary lung cancer，TPLC)，采用了同期外科手术治疗，随访至2019年2月，随访结果良好，报告如下。

1 病例资料

患者女性，55岁，主诉“咳嗽咳痰1个月”，于当地医院行X光片检查提示右下肺斑片影子，进一步于我院行胸部CT提示：左上肺舌段可见1 cm大小结节影，右肺中叶可见1 cm大小结节影，右下肺可见2.4 cm×3.5 cm大小占位，增强扫描均可见轻度强化。查体：全身体表未扪及肿大淋巴结，心肺查体未见阳性体征。患者既往史及个人史无特殊，无肿瘤家族史。辅助检查：三大常规、生化、凝血正常。肺癌标志物(CEA、NSE、CA19-9、SCC、CYFRA21-1)均正常。骨扫描未见骨转移、颅脑MRI未见脑转移、腹部B超未见明显异常，心肺功能检查正常。支气管镜：双侧支气管未见新生物。完善检查在全麻下同期行胸腔镜右下肺叶切除+右中肺楔形切除+右胸廓内淋巴结清扫术+左上肺舌叶段切除术。术后病理情况：右下肺、右中肺、左上肺病灶均为中分化腺癌(均为原发灶)。淋巴结均阴性：右2区0/2，右4区0/2，右7区0/3，右9区0/1，右10区0/1，右11区0/3；左11区0/1。患者术后诊断：①右下肺中分化腺癌(pT1bN0M0)；②右中肺中分化腺癌(pT1aN0M0)；③左上肺中分化腺癌(pT1aN0M0)。患者未行辅助治疗，建议密切随访。患者术后3个月、6个月、1年门诊随访，行胸部及头部CT检查，未见复发及转移。更远期预后有待于进一步随访。

2 讨论

我们所报道的病例病灶分别位于右下肺、右中肺、左上肺。各病灶相互独立，病理证实均为原发灶。符合sMPLC的诊断标准。我们对该病例采用了积极手术干预的方式。虽然目前研究仍然表明，肺叶切除+淋巴结清扫仍然是肺癌手术的金标准[3]。然而，对于多原发肺癌的处理，需要在达到根治标准和尽可能保留肺功能中间取得适当的平衡，因此并不是每个病灶都需要进行经典的肺叶切除+淋巴结清扫术。本病例对于最大的右下肺病灶采用了肺叶切除+淋巴结清扫术，对于左上肺舌段的病灶应用了肺段切除术，对于右中肺的病灶采用了肺楔形切除术的术式。通过对不同术式的应用，尽可能地保留了肺功能，同时为后续可能需要的进一步治疗留出足够的余地。

同期多原发肺癌发生率呈上升趋势，文献报道发病率不同，在3.0%～2.0%[4]。在组织分型中，据何萍等[5]报道，腺癌占绝大部分。在发生的部位上，据上海胸科医院申屠阳统计[6]，病灶好发于上叶，特别是右上叶(35.77%)，其次是左上叶。

由于肺癌的诊断只能是在获取病理组织后才能确定，因而常规的术前临床检查想要鉴别sMPLC与某种原发肺癌伴肺内转移非常困难，通常在发现肺内多发结节考虑为恶性病变时，传统上临床医师较多考虑为一种原发肿瘤的不同期别：如位于同一叶的为T3病变；同侧不同肺叶的为T4病变；而双侧肺出现病变时为M1A。不难看出，如果简单的认为多发结节为转移灶而并非多原发灶，那会使得大多数不同叶的多原发肺癌失去手术机会，因此降低了这类患者的治疗效果。同样，临床上也有将主病灶外的病灶影像学评估考虑为肺转移瘤，然而实际上为良性病灶，比如结核灶、钙化灶等，因此让此类患者错失了手术机会。因此作出肺内转移瘤的临床诊断一定要慎重，术前的CT评估很重要，原发灶与转移灶的CT影像学各有其特点，原发灶大部分有分叶状，边缘有毛刺，或者各种毛玻璃样改变。转移灶可能倾向于边缘规整，形态规则，散在多个等特点。如果倾向于CT倾向于考虑多原发灶，同时外科手术可能获得更好的疗效。影像学判断原发灶和转移灶并不准确，然而，孤立的转移灶(寡转移灶)同样有切除价值，这不在本文讨论范围。此外，对于此类患者，详尽术前评估很重要，一定要排除肺外转移的情况。PET-CT检查对于此类患者有其优势，条件允许可常规应用。

针对MPLC手术策略选择，需要综合患者的自身心肺功能和病灶情况。一般来说有如下几种情况：①病灶均位于同一肺叶，肺叶切除术。②病灶位于同侧不同肺叶，根据患者肺功能情况，可考虑肺叶切除+肺叶切除、肺叶+肺段、肺段+肺段，楔形+楔形等。③病灶位于不同侧，可考虑肺叶+对侧肺叶，肺叶+肺段，肺叶+楔形等。一般来将，多原发肺癌的手术治疗，尽量避免全肺切除，尤其是右全肺切除，既往文献报道这类患者涉及全肺切除的情况，术后生存质量差，预后不佳[7]。还有分期还是同期的问题，对于同侧的病灶，同期手术是没有争议的，但针对不同侧的病灶，同期手术是有争议的。同期手术的优点在于患者接受一次手术，费用较低，一次性处理所有病灶，给患者带来更好的安全感和依从性。然而，同期行双侧手术，术后疼痛刺激明显增加，咳嗽排痰能力明显下降，肺部感染发生率明显增高，围手术期风险明显增高[8]。因此，分期手术规避了这类风险，一般来说2次手术间隔4～6周比较安全。然而分期手术使治疗周期延长，需要患者带瘤生存，患者依从性可能会较差。另外，两次入院手术的总费用也会较高。总体来看，基于手术安全的考虑，目前的学者基本上倾向于分期手术[9]，单侧手术的恢复较双侧明显更快，然后患者出院休息，待患者身体机能恢复到1个相对较好的状态的时候再来进行另一侧的手术。然而，随着胸腔镜的广泛应用，因为腔镜手术患者在术后恢复上的巨大优势，同期双侧手术的安全性亟待重新评价，尤其是一侧行肺楔形或者肺段之类的对肺功能影响小的手术。这类患者理论上双侧同期手术的手术风险在可控范围。这亟待大规模的数据得以证实。

多原发肺癌患者在接受手术后的生存预后情况，不同文献报道结果不同，上海胸科医院申屠阳[6]报道sMPLC的3年总生存率为91.93%，5年总生存率为84.37%，多因素生存分析显示，有吸烟史(P=0.012)、最大病灶直径大于2 cm(P=0.027)、淋巴结转移(P=0.015)和胸膜受累(P<0.001)为影响sMPLC预后生存的独立危险因素。台湾大学医学院Yih-Leong Chang等[10]报道了92例多原发肺癌患者接受手术治疗，术后无淋巴结转移者5年生存率51.5%，有淋巴结转移者15.5%。

总之，同期多原发性肺癌的发病率正逐渐升高，相比单一肺部病灶，sMPLC的治疗需要更为谨慎，必要时需进行多学科讨论。许多同时发现的多原发性肺癌患者参照现在的TNM分期归为T4或M1，认为失去手术机会，错失了手术时机，影响患者的预后。但随着大家对本病认识的提高，多原发性肺癌的诊断和治疗一定会取得积极进展。对sMPLC治疗应采取积极态度，有手术指征的患者尽可能地手术切除，借助胸腔镜进行同期或者分期微创手术，合理地选择术式，在切除肿瘤的同时最大限度保存患者的肺功能，从而得到更好的治疗效果。