冠状动脉旋磨治疗的中国经验探索

马玉良 王伟民

近年来，随着经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗在我国的广泛开展和介入技术的不断进步，介入治疗越来越多地涉及到复杂高危患者（complex higher－risk/and indicated patients，CHIP）。从介入手术难度和预后看，钙化病变是CHIP治疗中的一个重点和难点，特别是伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显增加。冠状动脉旋磨技术（rotational atherectomy，RA）是处理严重冠状动脉钙化病变的重要手段，为药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）时代钙化病变的介入治疗开启了新的篇章。随着我国介入技术的进步和器械的不断进展，严重钙化病变的旋磨治疗得到介入医生的广泛认可，并在实践中积累了丰富的临床经验。在此基础上，结合中国专家的临床实践和共识，我国在2014年和2017年先后发表了《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》[1]和《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》[2]，起到指导中国心血管介入医师在DES时代规范临床应用RA的作用。本文即对我国RA的使用现状和临床经验进行综述，并参照2015年《欧洲冠状动脉旋磨术专家共识》[3]和2019年《北美专家旋磨述评》[4]的指导性意见，以进一步探讨旋磨治疗的有效性、安全性，为其在临床应用提供可靠依据。

1 旋磨治疗在我国的基本情况

RA最早始于20世纪80年代，由DavidAuth发明，1988年由Fourrier等首次用于冠心病患者的介入治疗。1993年，RA获得美国食品和药品监督管理局（FDA）批准。由于RA后并未改善患者死亡率且再狭窄发生率较高，早期应用后该技术的临床应用明显减少。近年来随着药物洗脱支架（DES）的应用，支架内再狭窄发生率明显降低，旋磨治疗在介入领域再次成为热点。而随着我国PCI手术量的逐年增加，PCI拓展到更为复杂的领域；同时当前介入治疗患者群体年龄增大，涉及重度钙化病变数量明显增多。在此情况下，应用旋磨治疗为严重钙化病变进行血管预处理，再辅助DES的植入，提高了介入治疗的即刻效果，并可能减少远期支架内再狭窄。因此，旋磨治疗的临床应用又日益受到关注。

早期，国内只有少数大型三甲医院拥有旋磨机，而经常应用的更屈指可数，RA应用的经验相对较少且并发症高。随着近年对RA的不断培训、广泛交流和积极推广等措施，旋磨经验不断积累，无论是旋磨治疗的例数还是相关的研究文献都显著增加。

2 旋磨理念和技术的更新

2.1 旋磨治疗的理念变化 RA是根据“选择性切割”的原理，利用物理的方法选择性的对钙化病变进行旋磨，使其磨成细小的碎屑，碎屑进入血液循环后，被巨噬细胞清除，从而达到去除钙化病变的效果。早期冠状动脉RA的目的主要用于消蚀粥样硬化斑块，辅助球囊扩张或支架植入，但高度再狭窄率和对血管壁的损伤限制了其临床广泛应用。随着DES的发展,RA的理念被重新定义为斑块修饰（plaque modification）。斑块修饰强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新的通道。一方面RA开通的管腔方便后续治疗器械通过；另一方面RA能有效修饰钙化病变，平滑管腔内壁、破坏血管壁内环形钙化带，有利于后续球囊扩张成功，改善DES的膨胀和贴壁。因此，当前治疗理念改变的情况下，旋磨治疗整体倾向于选择小尺寸旋磨头，且往往使用一个旋磨头解决问题，简化了手术，提高了PCI手术的安全性和效率。

2.2 RA细节的变化 首先，旋磨头尺寸的选择。旋磨头尺寸的争议始终存在，在斑块消蚀策略时代，需要的旋磨头/血管直径比为0.6～0.8。在现今斑块修饰的策略下，倾向于选择小尺寸旋磨头。STRATAS和CARAT研究[5-6]发现，较小的旋磨头/血管（＜0.7）比例可以减少围术期肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高，而且随着鞘管和介入导管尺寸的相应减小，减少了血管和出血等并发症。2015年欧洲旋磨专家共识[3]建议旋磨头/参考血管内径为0.6；如果需要同时考虑经费问题，对于多数病变，使用1.5mm直径旋磨头多数能达到理想旋磨效果；更为稳妥的方式是从1.25mm直径旋磨头开始，逐步增大至1.5mm（常用）乃至1.75mm（偶尔）直径的旋磨头。2019年北美专家旋磨述评[4]推荐使用的最大旋磨头/血管直径比在0.4～0.6。直径＜3mm的血管可选用1.5mm的旋磨头，直径＞3mm的可以从1.75mm开始旋磨。对于微导管通过困难的病变，可以从1.25mm的旋磨头开始旋磨，成角、迂曲、偏心的病变也可以从小旋磨头开始旋磨。当大的旋磨头不能通过病变或者旋磨时转速下降较大时，可以选择小一号的旋磨头。我国专家在总结临床数据和经验的基础上，对旋磨头尺寸的推荐也类似于欧美共识，建议选取旋磨头尺寸为旋磨头/血管直径比＜0.6[2]，尤其对无保护左主干病变、心功能不全、60°～90°成角病变和旋磨导丝通过后的慢性闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）等[7-10]，建议 1.25mm旋磨头作为初始选择。

其次，旋磨速度的更新。既往旋磨过程转速推荐为180 000～200 000r/min，但是有研究发现过低转速（＜135 000r/min）容易出现旋磨头嵌顿，过高转速（＞180 000r/min）容易增加血小板活性和血栓并发症[11-12]。因此欧洲共识[3]推荐旋磨转速控制在135 000～180 000r/min，在此范围内术者根据个人习惯调整旋磨头速度。2019年北美专家旋磨述评[4]指出：旋磨的安全和成功的使用，很大程度上取决于准备工作是否充分。同时，旋磨头的推进方式以及转速也可避免并发症，尤其是慢血流/无复流和心肌梗死的关键因素。该综述推荐如下：（1）旋磨转速140 000～150 000r/min，有些病例可以采取高转速（尽管采取最佳操作旋磨头仍不能通过病变）；（2）应用pecking运动平缓推进旋磨头；（3）单次旋磨时间不超过20s，两次旋磨之间暂停片刻；（4）避免旋磨降速超过5 000r/min；（5）完成抛光作为消融终点。当常规的操作无法通过病变时，可以调高转速，使用小一号的旋磨头，使用支撑力更强的指引导管，或者子母管。另外也提到了最新有研究发现，高转速（190 000r/min）与常规转速（140 000r/min）相比，慢血流发生率没有明显差异[13]。当前我国关于旋磨转速对临床预后影响的研究还相对较少，最近郑泽等[14]研究发现旋磨术中选择140 000r/min和180 000r/min的转速均可取得较高的手术成功率，高转速可能会增加慢血流或无复流和夹层尤其是分支急性闭塞的发生率。对旋磨转速的选择，我国专家建议，起始旋磨选择转速135 000～180 000r/min，术者缓慢推送旋磨头接触病变并使旋磨头在病变处作用2～3s[2]。如果重复数次之后旋磨头无法完全通过病变处，则可适当提高转速以帮助旋磨头磨通管腔，建议最高转速不要超过220 000r/min。旋磨头磨到病变时会有转速下降,通常可接受的速度下降范围为5 000～10 000r/min。

需要强调的是，以上这些操作细节的改变，主要基于斑块修饰策略下临床研究与经验积累，附以专家共同讨论的结果。当前操作细节的变化，既可辅助完成斑块消蚀，又是降低旋磨并发症的重要基础。

3 旋磨特殊指征的应用

随着介入手术例数的不断增加，介入手术的复杂程度也呈不断上升趋势，且也越来越多涉及到CHIP病例。根据旋磨经验的不断积累和对病变、病情认知程度的不断增加，不同地区的专家还提出旋磨术的一些特殊适应证。2015年欧洲旋磨共识[3]提出4种旋磨治疗的特殊适应证，包括开口病变、无保护左主干病变、CTO、支架内旋磨等。（1）开口病变旋磨包括：对分叉病变分支开口进行旋磨，可以降低主支支架植入后分支闭塞风险；对左主干或右冠开口病变旋磨，可以降低夹层逆向撕裂升主动脉的风险，同时改善随后的支架膨胀和贴壁。（2）无保护左主干病变关键点在于心功能和其他相对风险的评估，而非旋磨操作技术本身。为了减少并发症，推荐1.25mm旋磨头起始，谨慎增加旋磨头尺寸。（3）旋磨术用于CTO病变主要针对导丝通过闭塞段，球囊难以通过或不能扩张等情况。此时，应用微导管交换旋磨导丝到远端真腔，使用1.25mm旋磨头旋磨后能够提高CTO病变成功率。（4）旋磨扩张不充分的支架，属非常规补救性操作，尽量避免。一旦实施需要注意金属摩擦产生的过热影响及旋磨头嵌顿等并发症，并且必须在外科手术保驾的前提下由经验丰富的术者谨慎尝试。与之相类似，2019年北美专家旋磨述评也阐述了旋磨针对特定病变类型使用的推荐意见[4]。在口部与分叉病变中，旋磨处理可以减少斑块偏移，减少斑块移位和边支闭塞，帮助支架的输送和植入到既定的位置。严重钙化局限于主支血管的可以仅对主支进行旋磨治疗。伴有严重钙化，＞2.5mm的边支球囊不能通过或者不能充分扩张的，建议使用旋磨处理边支血管。同时再次强调了旋磨时，靶血管仅可放置1根旋磨导丝，不能有其他导丝同时存在。左主干病变中，强调了旋磨使用的安全性和有效性。在CTO病变中，旋磨可作为球囊通过或扩张失败的备选策略，成功交换旋磨导丝是关键。在经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）患者中，建议在TAVR之前，使用无血管扩张剂的旋磨冲洗液进行旋磨。肾功能不全的患者治疗时，需谨慎使用造影剂。

不同于欧美国家，我国的介入治疗发展水平还很不均衡，CHIP病例及旋磨操作主要集中在一些大的中心，其中往往会涉及一些补救性处理措施。基于当前旋磨治疗数据和专家经验，我国旋磨共识提出8种特定适应证[2]，包括：（1）无保护左主干病变；（2）开口病变；（3）严重左心功能不全[左心室射血分数（LVEF）＜30%]；（4） 弥漫病变（病变长度≥25mm）；（5）成角病变；（6）CTO；（7）球囊预扩后出现夹层的病变；（8）支架植入后即刻RA。其中不同于欧美共识的特殊指征描述如下：对长度≥25mm的弥漫病变，建议使用分段旋磨，可以先在近段先旋磨数次形成一个旋磨平台,然后低速推进旋磨头至此平台,再依次旋磨中段和远段病变；60°～90°成角病变，建议先选用直径1.25mm的小旋磨头，在成角的近端先轻轻磨出一个新的平台，然后再旋磨成角拐弯处（避免旋磨头顶在拐弯成角处,需要轻柔接触病变），最后旋磨拐弯处的病变远端；预扩张后出现夹层的病变，建议从直径最小的旋磨头开始旋磨,采用分段旋磨；支架植入之后的RA，旋磨时需要由经验丰富的术者谨慎操作,常需要耐心的反复多次旋磨。对于这些旋磨术的特殊指征，建议由经验丰富的术者指导完成，并且术者本人应对病变足够重视、仔细操作，以提高手术成功率和减少并发症。

总之，DES时代我国的介入治疗病变、病情更为复杂，RA是解决CHIP病例中严重钙化病变最有效方法之一。当前我国的旋磨治疗经过前期临床实践与研究探索，取得了长足的进步。在此过程中，《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》和《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》的推出有助于系统培训、指导实践和规范操作，从而提高手术成功率，减少并发症，改善临床预后的重要意义。