维生素D3对腰椎退变性疾病患者腰椎融合术后腰椎融合率、融合时间及疗效的影响▲

李瑞龙 张 强 冯良恩 李文升 罗 谨

(广西贺州市人民医院脊柱骨关节外科，贺州市 542899，电子邮箱：lrl721108@126.com)

腰椎融合手术是严重腰椎畸形、不稳、滑脱、退变等疾病的主要治疗方法，以相邻节段融合成一体为治疗的首要目标。研究表明，行腰椎融合手术者并非都能获得良好的手术效果，这主要与术后椎体间融合失败有关[1-3]。椎体间融合失败会产生假关节活动，引起腰背疼痛，降低患者生活质量，增加经济负担。椎体间骨融合是骨细胞、成骨和破骨细胞动态作用的过程，这个过程可能受维生素D和钙平衡影响[4]。Ravindra等[5]研究显示，行脊椎融合手术的患者中有30%患有维生素D缺乏症，38.9%存在维生素D不足。Ravindra等[6]研究发现，维生素D缺乏是椎体间融合失败的独立危险因子。本研究观察维生素D3对腰椎融合术后患者腰椎融合率、融合时间及疗效的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2017年6月在我院行腰椎融合术治疗的70例维生素D缺乏患者，纳入标准：(1)年龄40～50岁；(2)患有腰椎退变性疾病，如椎间盘突出、腰椎不稳等；(3)具有腰椎融合术治疗指征；(4)2年内未服用过维生素D；(5)术前腰椎骨密度测定为骨量减少；(6)无合并身体其他系统疾病；(7)同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：创伤性腰椎骨折、腰椎相关性感染、腰椎肿瘤患者，吸烟患者，失访患者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组35例。其中对照组男17例，女18例，年龄(45.4±3.11)岁，手术时间(96.7±17.6)min，术前维生素D水平为(23.1±7.03)ng/ml；观察组男18例，女17例，年龄(44.8±3.56)岁，手术时间(98.1±18.3)min，术前维生素D水平为(21.8±6.93)ng/ml。两组患者的性别、年龄、手术时间、术前维生素D水平等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用腰椎后入路术式腰椎融合术[7]，均由同一团队手术医师完成，术中所用融合器及腰椎内固定系统均为Bonecage+腰椎后路钉棒系统(天津市威曼生物材料有限公司)。术后所有患者均常规予以甘露醇125 ml+地塞米松5 mg防止神经水肿，术后24 h拔除引流管，术后3 d行腰背肌+直腿抬高功能锻炼。术后1个月佩戴腰围下地行走，术后1年内禁深蹲及腰部剧烈活动。所有患者术后开始均予口服葡萄糖酸钙片(北京太洋药业有限公司，国药准字：H11022412)，1 g/次，3次/d，疗程1年。观察组患者术后立即给予10万单位维生素D3肌肉注射(河北凯威制药有限责任公司，国药准字：H13022486)，出院后给予10万单位维生素D3肌肉注射1次/月，持续6个月；对照组患者则在相同时间给予肌肉注射1 ml生理盐水。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术后1周疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分[8]及术后1年腰椎日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分[9]、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评分[10]；(2)比较两组患者腰椎融合时间及术后1年腰椎融合率：术后半年至1年，每月行CT检查观察腰椎融合情况。不融合标准[11]：CT提示假关节的骨桥不连续，内置物Bonecage沉降、松动退出，终板囊性变及内置物周围光晕等。融合标准[12]：CT提示Bonecage与椎体终板软骨下骨骨桥连续融合，骨小梁长入植入物Bonecage等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

观察组术后1周VAS评分及术后1年腰椎JOA评分、ODI评分均低于对照组(均P<0.05)；观察组腰椎融合时间短于对照组，术后1年腰椎融合率高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后观察指标比较

3 讨 论

近年来，我国行腰椎融合手术的患者不断增加。腰椎融合手术主要目的是恢复腰椎相对稳定性，减轻腰痛，促进已损伤神经功能恢复。椎体间融合失败后会产生假关节活动，从而导致腰痛症状再次出现。假关节是腰椎融合手术中最常见的并发症之一，发生率为3%～30%[11-14]。因此，术后患者腰椎能否顺利融合对腰椎融合术后功能康复尤为重要。

Ravindra等[6]通过一项前瞻性研究发现，术后腰椎不融合率在维生素D不缺乏的腰椎融合手术患者中为20%，而在维生素D缺乏的患者中为38%。Ravindra等[5]研究发现，术前患者维生素D缺乏也会导致腰椎融合手术的融合率降低及融合时间延长。Forrest等[15]的研究显示，41.6%的健康人群存在维生素D缺乏，平均维生素D水平为19.9 ng/ml。Kim等[16]研究表明，35.5%腰椎管狭窄患者存在维生素D缺乏症。汪涛等[17]研究认为，椎间融合器Cage无菌性松动可能与患者维生素D缺乏导致腰椎术后融合不良有关。

人体骨骼的骨质情况是影响腰椎融合手术后腰椎内固定是否牢靠及腰椎融合成功与否的最重要、最直接的因素。因此骨质评估、围术期抗骨质疏松药物治疗成为腰椎融合术前准备工作的重要环节[18-20]。钙剂和维生素D是最经济有效的骨质营养补充剂，可广泛用于腰椎融合术围术期。维生素D作为钙调节激素之一，对成骨细胞的增殖和分化等过程具有重要影响，在骨生长和骨密度维持方面起着重要的作用[21-22]。有研究表明，维生素D3能调控钙、磷代谢，增加机体对磷的利用，使血浆钙、磷的水平达到饱和程度，促进骨的正常生长和骨骼钙化[23-24]。另外，维生素D3还可促使肠道吸收钙，其通过肾小管增加磷的再吸收，纠正患者的低血钙症状，从而维持血液中柠檬酸盐的正常水平[25-27]。同时还能够对患者机体的肌肉以及骨骼疼痛起到缓解作用[28]。当机体缺乏维生素D3时，钙、磷代谢紊乱可使骨内钙质移入血中导致骨质疏松，骨骼变形，从而抑制成骨细胞的增殖和分化，导致骨桥难以形成，腰椎椎间隙植骨块难以与腰椎椎骨融合，甚至产生假关节活动，最终导致腰椎融合失败[29-30]。本研究结果显示，观察组腰椎融合时间短于对照组，术后1年腰椎融合率高于对照组(均P<0.05)，与上述研究结果一致。

腰椎融合术后患者可能出现骨骼肌肉痛，而其中大部分患者存在维生素D不足。张悦等[31]对腰椎融合术后腰背部疼痛的162例患者进行研究，发现其中133例患者血清维生素D水平<20 ng/ml。维生素D是机体骨骼肌肉发育、功能维持的重要指标，如果血清维生素D水平<20 ng/ml，则会导致肢体肌肉萎缩、肌力降低，严重影响人体运动系统及行走功能，还会使患者疼痛感及跌倒的风险明显增高[32-34]。本研究结果显示，观察组术后1周VAS评分及术后1年腰椎JOA评分、ODI评分均低于对照组(均P<0.05)，提示腰椎融合术后给予肌肉注射维生素D3(10万单位)，可以改善患者术后腰椎功能，有效缓解疼痛，提高临床疗效。

综上所述，腰椎融合术后肌肉注射维生素D3可以提高患者的腰椎融合率，缩短融合时间，有效缓解疼痛，改善腰椎功能。但本研究纳入例数较少，观察时间较短，仍需进一步研究以证实其结论。此外，关于补充维生素D3对腰椎多阶段融合术及颈椎融合术的影响，尚缺少高质量的研究报告，仍需进一步研究。