新型专业化养老康复陪护服务管理体系的构建及应用效果▲

凌 云 庞玉芳 刘灵芝 黄海清 罗 熹 黄一鲜

(广西壮族自治区江滨医院消化内科，南宁市 530021，电子邮箱：407733962@qq.com)

随着我国社会化进程的加快，人口呈现老龄化、高龄化的发展趋势，慢性病逐渐成为当前老年群体尤为关注的健康问题[1]。随着老年人对健康服务需求的增加，老年人健康服务工作的质量成为关键的公共卫生及重大的社会问题[2-3]。由于医院资源紧缺、信息技术滞后、陪护人员能力欠佳等原因，养老康复陪护服务工作无法满足现阶段老年患者的需求。而信息技术的快速发展与广泛应用，为优化老年人的健康服务提供了机会[4-5]。本课题依托现有的医疗资源，在南宁市良庆区的试点社区建立多级联动居家老人服务体系，探索适合本区域甚至广西各城区的老年社区管理标准，建立统一的老年健康服务质量标准体系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2018年6月在我院养老康复的100例老年人，纳入标准：(1)神志清晰者；(2)对研究知情同意者；(3)年龄≥60岁。排除标准：(1)严重心、肝、肾系统疾病者；(2)中途退出研究者；(3)神志不清晰者；(4)不配合本次研究者。回顾性分析患者临床资料，按照不同护理服务干预模式将患者分为对照组和观察组，各50例。对照组中男27例、女23例，年龄60～88(59.18±4.07)岁；观察组中男24例、女26例，年龄61～90(61.4±4.13)岁。两组老年人的性别、年龄比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法 对照组接受常规养老康复陪护服务，包括心理陪护、健康指导、疾病宣教、环境护理等常规陪护服务。观察组接受新型管理体系的专业化养老康复陪护服务：依托医院现有资源建设移动监护系统，实现对老年人的监控和异常监测信息的报警；依托健康管理系统对享受健康服务的老年人进行随访、满意度调查以及安全评估；建立医院与养老院、社区、家庭之间的公益性老年人健康公共服务平台，全面构建区域性社区-养老机构-医疗机构-政府联动的智能信息化健康管理模式。

1.2.1 老年服务平台运营的管理机制：(1)建立以老年康复保健为服务对象，医疗机构、社会服务机构、各级行政部门机构为一体的公益性公共信息服务平台，实现医院及养老社区之间的双向化信息流动，促进两者间的信息共享互动，为转诊对象提供预约、就诊及诊后全面服务。(2)培养医护工作人员，构建老年智能化信息化服务平台，对养老院服务中心工作人员进行专业化培训，根据人群特征分类及健康标准，为老年人提供个体化、差异化的养老服务；通过构建市场化运作服务机制，为 60岁以上老年人提供全方位的多样化养老服务。(3)采用社区网格化管理，每个网格均配备骨干工作人员，对老年人的诉求进行“格内”处理，形成“社区有网、网中有格、格中定人、人负其责”的良好局面。

1.2.2 健康管理信息系统：将人口健康信息平台与健康档案系统的信息进行对接，构建健康管理信息系统，为养老健康服务提供信息技术支撑。设定3种不同的用户群体，即普通用户、医生和管理员，不同用户在系统中具有不同操作权限。其中，管理员可以对系统各项参数及阈值信息进行管理；医生可以通过系统管理个人信息，查询相关信息以及实时会诊；普通用户则主要能进行个人信息注册、查询医生信息、录入个人生活信息、传输个人生理参数及环境参数相关数据信息、借助移动监护系统实现健康安全评估、评价反馈会诊及服务的满意度并发表个人意见等操作，还可实现与医生以及其他用户群体之间的交流。

1.2.3 移动监护系统：引入信息技术设备，构建基于物联网监护系统，实现对老年人日常生活的远程监护、实时定位服务管理。该系统主要包括监控服务器端和老人移动腕带终端。其中监控服务器端主要实现对系统人员综合管理的监测，包括人员管理、事件管理以及语音广播；老人移动腕带终端作为可移动模块，能够实时监测老年人的血压、脉搏、体温、心电等身体健康参数并传输到健康管理信息系统，参数异常则立刻向监控终端发送定位警报，借助射频识别标签定位，以识别卡记录标签信息为基准，在养老院范围内及时定位老年人所在位置。

1.2.4 养老服务信息支撑平台：主要包括3种平台。(1)医院与养老社区信息系统共享网络平台，通过借助专网连接养老院及医院，实现了老年人相关信息的有效共享，确保数据传输的准确性和安全性，同时也推进了养老院卫生服务的双向转诊模式；(2)医院与养老院互动双向转诊平台，实现了医院医学信息系统与养老院(社区卫生服务中心)系统间的信息共享，养老院的专科医生能够查阅医院的出诊目录及相关信息，老年患者经过专科治疗由专科医生开具相应的回转单，可在医院进行下一步的康复治疗。具体的检测结果及相关报告，均可以在医院与养老院互动双向转诊平台中实现自动化上传及下载，老年人的健康档案信息逐步完善，医生可以及时根据相关信息对老年患者做出临床诊断，给出针对性的临床治疗方案。(3)养老社区及居民家庭互动平台。通过虚拟专用网络服务器，老年人在家就可直接接入到养老社区医院网络系统。养老社区与居民家庭之间可借助移动存储设备(笔记本、手机、iPad等)、社区双向对讲系统、有线电话等实现“离线联网”或信息传递。平台还提供网站服务，包括社区动态、政策法规、便民服务、交流园地、专家在线、健康顾问、在线购物等。

1.3 观察指标

1.3.1 养老康复陪护服务满意度：于干预后1个月对老年人进行随访，采用自制量表调查两组老年人对养老康复陪护服务的满意度。量表满分为100分，>90分为非常满意，60～90为一般满意，<60分为不满意，总满意率=(非常满意+一般满意)例数/总例数×100%。

1.3.2 老年人生活质量评分：采用健康调查简表(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)评估干预后3个月老年人生活质量，主要包括生理健康、心理健康、情感职能、社会关系4个项目，总分为100分，分值越高表示老年人生活质量越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(率)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组老年人养老康复陪护服务满意度比较 观察组的养老康复陪护服务总满意率为96.00%(48/50)，高于对照组的74.00%(37/50)(χ2=12.605，P<0.001)。

2.2 两组老年人的生活质量评分比较 观察组的老年人各项生活质量评分均高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组老年人的生活质量评分比较(x±s，分)

3 讨 论

本次研究依托现有医疗资源、信息化技术平台，实现养老社区及医院之间的有效联盟，建立“治疗+康复+护理+养老”的新型医疗养老相结合模式。建立统一的养老服务质量体系，探索出适用于本地的信息化智能养老健康服务标准体系[6-7]，构建集多主体互相结合的老年人公共健康服务陪护平台，实现广西地区多范围的服务陪护信息资源共享。采用社区化网格管理法[8-9]，对多方面社区资源加以整合，形成“社区有网、网中有格、格中定人、人负其责”的良好格局，依托广西壮族自治区江滨医院信息化基础设施以及老年医护团队专业技术力量，构建老年人健康服务的管理信息系统、多平台信息共享服务及移动监护系统处理中心，为老年人提供多样化养老陪护服务[10]，促进养老院、医院、社区服务以及老年人之间的有效互动，加强政府机构的有效监管，为实现全面专业化养老康复陪护服务提供必要的技术支撑环境。本研究结果显示，观察组老年人对养老康复陪护服务的满意度、老年人SF-36各项评分均高于对照组(均P<0.05)，提示与传统养老康复陪护服务比较，新型的专业化养老康复陪护服务管理可以为社区老年人提供及时的病情指导及健康服务；同时多平台之间的有效共享，促进了医疗流程的不断优化，提升服务效率，实现“医院-养老院-家庭”延续化全面性养老服务，从而更好地改善老年人的生活质量，提高其满意度。

综上所述，新型的专业化养老康复陪护服务管理能更有效地改善老年人生活质量。这一管理体系将信息平台、医疗资源、养老院及社区多主体之间进行有效连接，实现了对医院及周边养老社区之间相关临床医疗养老陪护信息的实时共享，完善了居民健康养老陪护档案的基础化建设，有效带动了医院及养老社区机构的发展，对区域化人口健康信息化建设工作的开展起到了一定的示范作用，后续可在基层推广运用。