腰椎峡部裂的诊治进展

周维山

武警西藏总队医院骨科 西藏拉萨850007

腰椎的正常解剖结构包括椎体、椎弓、椎板、上下关节突、横突与棘突。其中，上下关节突之间有一条较为狭小的皮质部分，称为椎弓根峡部。由于各种原因导致这一部份骨质的连续性发生中断，我们称之为腰椎峡部裂（或腰椎峡部不连）。腰椎峡部裂是下腰痛的原因之一，特别是对于从事高强度及重体力的患者，腰椎峡部裂引起的下腰痛更为常见。近年来，针对腰椎峡部裂的诊断、发病原因及治疗方法等，许多学者进行了深入的研究，得了较为满意的成果。

1 腰椎峡部裂的病因

腰椎峡部的断裂，使得椎体小关节对抗剪切力的能力大大减弱，腰椎的稳定性降低，有部份患者往往因为峡部裂导致椎体向前滑脱。1858年，Lambel首次报道腰椎峡部裂，许多学者对其进行了大量的研究，目前认为，腰椎峡部裂的病因可能受遗传因素，解剖因素以及生物力学因素等多种因素的影响[1]。

1.1 解剖因素

孙广林[2]等，观察了500例腰椎峡部形态和结构，显示L5和L4峡部与其他腰椎峡部相比有细微差别。L5峡部约96%为新月形，L4 中约26%为三棱型、四棱型、椭圆形。而L1－3大部分为三棱型、四棱型、椭圆形。而新月型在应力作用下容易断裂。另外，在腰5椎体与两侧髂骨之间，有一重要的韧带，解剖学上称之为髂腰韧带。杜心如[3]等认为，髂腰韧带的作用是主要是使腰5椎体维持于中立位，对腰5椎体的稳定有非常重要的作用，髂腰韧带先天性薄弱或损伤，可能是导致峡部裂的发生原因之一。

1.2 遗传因素

调查研究[4]发现，腰椎峡部裂有遗传倾向，同一家族发病率高，种族因素也比较明显，爱斯基摩人的发生率高达60%。最近的研究表明[5]，SLC26A2基因突变可导致腰椎软骨发育不良，可能是腰椎峡部裂的致病基因。

1.3 外伤与劳损因素

曹海泉[6]等，调查分析了152例军人腰椎峡部裂患者，发现高负荷的腰部运动，特别是后伸运动，是峡部裂发生的高危因素之一。程昌志[7]等，认为大部分腰椎峡部裂均为先天性发育异常，大强度负重训练可能会加速异常部位的退变，导致腰椎峡部裂的发生。苏再发[8]等，采用三维有限元方法，分析了7种不同姿势下，腰段脊柱椎弓峡部的应力分布情况。发现椎弓峡部在后伸位时，出现明显的应力集中现象。认为如果腰椎有反复的、过多后的伸活动, 容易使峡部受到损伤, 这可能是腰椎椎弓峡部裂的重要原因。

2 腰椎峡部裂的临床症状

腰椎峡部裂患者的临床症状轻重主要取决于峡部不连裂的类型、脊椎是否有不稳、椎体是否有滑脱程度以及患者的年龄。其临床表现并无特异性，大部分患者主要表现为下腰部疼痛，以活动时疼痛加剧，有的患者疼痛症状可以向臀部及大腿后侧放射，一般不会累及膝关节、小腿，经休息后，疼痛症状会有所好转。体征主要表现在腰部活动受限，下腰部局部有深压痛，明显的腰后伸痛，并随伸展动作疼加重[9]。但大多数单纯腰椎峡部裂患者并无临床症状及阳性体征，多数是在体检时偶然发现。若腰椎峡部裂继发有椎体滑脱，可产生马尾神经麻痹，腿部肌肉萎缩等症状。

3 腰椎峡部裂的诊断

对于腰椎峡部裂的诊断，主要是依据临床症状、体征、X片及CT检查。X片要包括站立、负重侧位、前后位及左右45°斜位，腰椎45°度双斜位X线片是峡部裂首选影像学检查，45°斜位X线片可清晰显示峡部的纵行或斜形裂隙，主要表现为上关节突之间的部份出现透亮带，即所谓的 “狗带项圈征”。当然，CT腰椎三维重建对于峡部裂有更确定的意义。对可疑峡部裂患者，应当行腰椎CT 检查，腰椎峡部裂在CT上的主要表现为上下关节突间横行不规则条状低密度影，伴局部骨质硬化。

4 腰椎峡部裂的治疗

对于有腰椎峡部裂的患者，如果有腰部疼痛，通常需要进行临床干预。其主要治疗手段可分为是保守与手术两大类。治疗的目的在于减轻患者腰部疼痛的症状，恢复腰部的正常活动。保守治疗的方法常常是通过佩带腰围等方法，减少腰部的剧烈活动。也可采取红外线、中频等理疗方法，其目的就是改善腰部的血液循环不，减轻腰部疼痛。手术主要是通过内固定及植骨的方法，促进峡部骨质的愈合，重建腰椎的解剖结构。

4.1 保守治疗

一般认为，对于单纯腰椎峡部裂患者，如无临床症状，通常无需特殊处理，但应当避免腰椎剧烈活动及重体力劳动，同时可经进行一些加强腹部和腰部肌肉力量的训练。对于有腰痛的初期患者，若无椎体滑脱或轻度滑脱无临床症状者，可予以短时间休息、佩带腰围、给予非甾体类抗炎镇痛药以及热敷、电刺激等理疗措施。研究表明，通过佩戴支具限制腰部剧烈活动，口服非甾体类抗炎药物、理疗，以及进行腰部肌肉力量训练等方法，可以使腰部疼痛减轻，有的甚至可以使峡部的骨折达到骨性愈合[10]。这些保守治疗的方法，在一定程度上减轻了峡部的活动，从而使峡部的应力减轻，促进了峡部的愈合。

4.2 手术治疗

腰椎峡部裂患者，如果有明显的腰部疼痛症状，经过6个月以上的保守治疗后症状无改善或症状反复发作，可以考虑手术治疗。腰椎峡部裂手术治疗的目的主要是通过植骨来修复峡部缺损，通过固定促进缺损的愈合。植骨大多是取自体髂骨，也可用同种异体骨。其固定方法有多种，主要方式有单椎体固定及椎间融合两大类。

4.2.1 局部单纯植骨融合术

局部单纯植骨融合术，是在明确了峡部裂的部位后，采用腰椎后侧入路，暴露患椎峡部，用骨凿祛除峡部的纤维骨痂、硬化骨后，在局部植入自体髂骨，术后辅以腰部外因定，以促进峡部的愈合。该术式1968年，由日本学者木村元吉首次报道，优良率达92%。杨建东[11]等，采用峡部单纯植骨治疗12例峡部裂患者，所有患者均骨性愈合，优良率达100%。该术式对腰部局部干扰小，操作简单，符合腰部的生物力学。但必需严格掌握手术适应症，该术式只适合单纯腰椎峡部裂患者，年龄不超过30岁，无腰椎滑脱，无椎间盘变性、突出等。该术式缺点是术后需要腰部外固定。

4.2.2 螺钉直接固定技术

该术式是在峡部植骨的基础上，在直视下打入导针，然后通过导针植入中空拉力螺钉，使断裂的峡部在植骨后重建连续性，断端获得直接加压，峡部的解剖结构得到重建。手术创伤小、出血量少，并通过植骨、加压，可以使峡部获得更快的骨性愈合。陈炳泉[12]对照研究了100例腰椎峡部裂及轻度峡部裂性滑脱患者，分别采取节段内螺钉直接修复手术、节段间椎弓根钉植骨融合手术。结果表明，螺钉直接修复术与椎弓根钉植骨融合相比，术前JOA、ODI 评分及术后6 个月ODI 评分、手术治疗效果无差异，但螺钉直接修复手术出血量少，由于是单椎体固定，对腰椎的活动度影响小，更符合腰椎的生物力学，对于腰椎的功能改善明显。近年来，随着微创技术的不断发展，使得通过导航在峡部植入螺钉成为可能。朱晓龙[13]等，采用在O-arm 成像、导航和显微内窥镜下，处理峡部和自体髂骨移植，并置入椎板螺钉。11例腰椎峡部裂患者，11例腰椎峡部裂患者，7例双侧峡部融合，3例单侧融合，1例双侧峡部修复失败，峡部植骨吸收。认为通过显微内窥镜可有效处理腰椎峡部裂和充分植骨，基于O-arm导航可提高腰椎椎板螺钉植入准确性，峡部直接修复获得良好疗效，并具有微创外科技术优点。

4.2.3 椎弓根钉－椎板钩系统

该术式是在病椎直接置入椎弓根螺钉后，剥离椎板下缘，插入椎板钩，在断裂的峡部植入髂骨后，在椎弓根螺钉与椎板钩之间放入固定棒，通过加压钳直接加压，螺母锁紧，使植入的自体骨与峡部断端紧密接触，从而更有利于峡部骨质的愈合。刘桂华[14]等，回顾性分析了30 例青少年腰椎峡部裂患者，均使用椎弓根钉-椎板钩固定法修复腰椎峡部裂，其融合率96.7%。患者1 年后CT 复查未发现脊柱出现退变，腰椎可正常活动。术前与术后1 年相比ODI及VAS 评分均有明显改善，具有统计学意义。认为椎弓根钉—椎板钩内固定系统固定牢固，对于治疗青少年腰椎峡部裂患者具有治疗时间短，治疗有效率高，腰椎间盘退变低的优点。

4.2.4 Scott钢丝捆绑固定术

1977年，Nicol等[15]将不锈钢钢丝捆绑法修复峡部裂。此方法是通过不锈钢钢丝将两侧横突根部及棘突下缘捆绑，并对峡部断裂处进行植骨，通过钢丝的加压作用使分离的椎板、植骨块与椎体固定在一起。钢丝固定可起到一个张力带的作用，并恢复了腰椎峡部的连续性，重建了腰椎峡部的正常解剖结构结构。张兴祥[16]等，在Scott钢丝捆绑术式基础上进行了改进，通过椎弓根钉联合钢缆固定、峡部植骨术治疗多节段腰椎峡部裂。13例患者术后随访11～24个月，患者治疗后VAS 疼痛评分，Oswestry 障碍指数均优于术前，良率达100%。所有患者术后均未发生断钉、钢缆脱落或断裂，未见假关节形成。认为采用椎弓根钉联合钢缆固定植骨术治疗多节段腰椎峡部裂，创伤小、对恢复脊柱节段稳定性、缓解腰痛具有满意的疗效，是一种有效的手术方式。其缺点是钢缆固定后，可能会因为应力集中对骨质发生切割。

4.2.5 机翼型记忆合金固定术

形态记忆合金是近年来出现在医学领域的一种新型材料，用记忆合金制作的内固定器，在冰盐水中可以任意改变形状，当温度达到常温时，可立即恢复原有的形态。利用这一功能，可以对骨折断端产生持续加压作用，有利于骨折的愈合。张西兵[17]等，通过测量20 套正常成人防腐腰骶椎标本，依据了国人L1～5，S1 的解剖结构点，设计机翼型记忆合金节段内固定器。该内固定器整体采用镍钛合金，在冰盐水中内固定器强度降低，以利于术中安放，在(36±4)℃可以恢复到原来的形状。认为机翼型记忆合金节段内固定器组织相容性好，可以对峡部持续加压，产生“张力带”效应，有利于骨折的愈合。由于手术操作简单，创作小，是对传统手术方式的一次革新。朱立新[18]等，采用8 例新鲜猪腰椎标本的L4/5脊柱功能单元对机翼型记忆合金节段内固定器进行了生物力学测评价，对比了Buck 螺钉固定组、Nicol 钢丝捆绑组及机翼型记忆合金固定组固定效果，在稳定性上，三种固定方式并无统计学差异。强度和疲劳性能，需要进一步验证。

4.2.6 “U”形钉棒内固定术

“U”形钉棒系统节段内固定术是在病变椎体植入椎弓根钉后，再取合适长度钉棒1枚，预弯成“U”形，于病椎棘突下置入，与双侧椎弓根钉连接，断端植骨后，再向头侧提拉钉棒使峡部断端加压。李康[19]等，将50例腰椎峡部裂患者，简单随机分为试验组和对照组，对比了双侧椎弓根钉联合峡部植骨与U 型棒加双侧椎弓根钉联合峡部植骨两种术式的治疗效果。结果显示，两组患者术后恢复良好，术后3月峡部裂骨愈合率为71%，术后6 个月随访时骨愈合率为95%，术后1 年随访时所有患者均获得骨性融合。认为U 型棒加双侧椎弓根钉联合峡部植骨，对腰椎峡部裂的治疗临床疗效显著，由于其创伤较小，术中安全性较高，是治疗腰椎峡部裂的有效果方式，可以在临床推广应用。

4.2.7 椎间融合术

单纯性腰椎峡部裂腰椎峡部裂大多数可以采用单节段固定的手术方式，但对于伴有腰椎滑脱的患者，往往需要进行椎间融合。唐国华[20]等，回顾性分析自了41例峡部裂合并轻度腰椎滑脱患者，采用的手术方式均为椎弓根钉内固定、单侧关节突入路椎间融合、对侧峡部裂植骨。结果示41例均骨性融合，优良率95.1%，认为此术式对于峡部裂合并腰椎滑脱患者，可以恢复脊柱的正常解剖结构，使狭窄的椎管恢复积，减轻了硬膜及神经根的压力。峡部裂骨性融合后，脊柱的完整性得以恢复，重建了脊柱的力学稳定性。高应超[21]等，回顾性分析了39 例青壮年腰椎峡部不连性滑脱患者，采用短节段固定椎间融合术，术后腰痛VAS 评分、腿痛VAS 评分、JOA 评分均较治疗前改善，差异均有统计学意义。峡部裂均获骨性愈合，腰椎的稳定性得以重建。由于固定范围小，对脊柱的活动基本不影响，可能进行早期进行康复锻炼，对患者生活影响小，是一种安全、有效的固定方式。

5 总结

腰椎峡部裂的病因不明确，治疗方法多样，其主要方式有保守治疗与手术治疗两大类。大部分患者可通过保守治疗缓解症状，手术治疗可以重建腰椎的稳定性。对于单纯性腰椎峡部裂，单椎体固定方式是首选。单椎体固定方式不但保留了脊柱的完整性，而且不影响脊柱的活动，在生物力学方面优于椎间融合术。但合并了腰椎滑脱的峡部裂，椎间融合术虽然牺牲了脊柱的灵活性，但对于脊柱的力学稳定性更为有效果。近年来，随着器械的发展，使得应用微创技术治疗腰椎峡部裂成为可能，微创技术相对传统腰椎手术治疗具有明显的优势，但峡部裂手术同样面临内固定物长期存在于体内的相容性和失效问题。随着材料技术的进步，操作更加简单、更符合力学要求、组织相容性更好的可吸收的材料将是未来发展的目标。