前轮转弯手柄装反典型差错的要素分析

张宏阳

（Ameco华北航线中心，北京 101300）

0 引言

某航空公司B777飞机在大修产品部执行C检后，首班执行航班机组TLB（Technical Log Book，技术记录本）报左、右两侧前轮转弯手柄装反。机务重新安装后检查正常，飞机放行[1]。

1 差错调查

B777飞机在大修产品部执行C检期间，某技术员按照工卡CAMP（Continuous Airworthiness Maintenance Program，持续适航维修方案）项目“对驾驶舱导线束连接系统（EWIS）进行目视检查”。工卡要求拆下驾驶舱211DW和212DW面板，而接近工作需拆下左右前轮转弯手柄。按照程序拆下手柄需填写地面故障故处理单，并挂零件标识挂签，放入零件架保存。

2 差错要素分析

（1）程序执行问题。技术员未按程序拆下手柄后填写地面故障处理单。

（2）手册执行问题。技术员未按照AMM（Aircraft Maintenance Manual，飞机维修手册）要求进行间距测量，导致转弯手柄装反后未被发现。

（3）组织管理问题。大修产品部对非例行工作填写地面故障故处理单的要求强调不足，检查不到位；在落实严格按照工卡/手册执行维修工作的方面存在疏漏；对前轮转弯手柄可能装反的风险评估不足。

（4）人为因素问题。技术员认为手柄恢复工作比较简单，且有过多次同类工作经历，对左右手柄可能装反的风险认知不足，安全警觉性差，主观认为只要手柄箭头一致即为安装正确，忽视了对手柄方向的检查。

这4个原因都属于人为因素范畴，随着民航维修技术和新方法设备的运用，飞机系统设计差错越来越少，人为因素造成的维修差错随着上升，对人为因素的研究显得越来越重要，通过对人为因素理论的研究，进行要素分析，制定纠正措施，减少差错。……