腕部舟状骨骨折患者的治疗进展

李景伟，王文志（通信作者）

天津市宝坻区人民医院创伤骨科 （天津 301800）

舟状骨形态细长，抗压性小，骨折率相对较高，其发病与外伤密切相关。因早期受损较小，仅腕部肿胀并伴活动受限，故常被忽视，导致愈合延迟。舟状骨的供血来源为尺桡动脉分支中的细小血管分支，当骨折发生时，血供阻断，出现骨头坏死的现象，易造成坏死和骨不连等严重并发症。临床上治疗腕部舟状骨骨折患者的方法较多，需要考虑骨折移位情况、骨折的稳定性及疾病时期（早期与晚期）。各种治疗方式的效果均存在一定的争议，因此，分析掌握各治疗方法的优缺点对于提高腕部舟状骨骨折患者的预后具有积极作用。本研究主要对腕部舟状骨骨折机制、分型及治疗方法进行综述。

1 机制

外伤发生时，外力会增加腕部掌侧韧带张力，舟状骨桡背侧与桡骨茎突及远端背侧关节缘与相邻骨之间摩擦撞击，但骨质的承受能力有限，当撞击力超过骨质承受能力时，舟状骨即发生骨折。一般可伴有尺桡骨茎突骨折、经舟骨月骨周围脱位等，可能与因腕关节缓冲作用有关，但粉碎性骨折较少见。

2 分型

腕部舟状骨骨折分型的依据包括骨折的位置、骨折的稳定性及骨折线的方向，通常将分为水平型、横型及垂直型3种类型。3种类型骨折的稳定性各不相同，水平型最稳定，横型居中，垂直型最不稳定［1］，该骨折分型对治疗有指导意义。

3 治疗

腕部舟状骨骨折患者的治疗原则为恢复位置及功能并在其基础上减少并发症的发生，可分为非手术治疗和手术治疗，且治疗方法的选择主要与骨折类型及骨折时间有关。

3.1 非手术治疗

临床上新鲜无移位腕部舟状骨骨折患者可采用非手术治疗，以石膏制动为主，但对石膏固定长短的选择及石膏固定体位的选择依然存在争议［2］。此外，石膏固定缺点明显，长时间进行石膏固定会导致关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，影响手部活动，需多次复查［3］。

由于非手术治疗并发症发生率高，固定效果不理想，因此临床上主张对腕部舟状骨骨折患者采用手术治疗。其中，采用微创外科技术以最小的生理干扰和侵入损伤达到最佳疗效的治疗方法应用越来越广泛［4］。

3.2 手术治疗

3.2.1 单纯螺钉固定术

单纯螺钉固定术具有骨折愈合时间短、操作简单、固定稳定可靠、愈合率高、并发症少、利于功能恢复、避免术中出现骨折块破裂等优点。刘斌等［5］对13例舟状骨骨折患者给予单纯螺钉固定术治疗，随访6个月至4年，术后自述活动无疼痛，活动范围与健侧类似，X线片检查无舟状骨坏死发生。汤样华等［6］采用微型哈勃螺钉内固定术治疗腕部舟状骨骨折患者10例，随访5～24个月，术后腕关节功能明显改善，X线片检查显示骨折愈合率为100%，愈合时间为2．2～3．9个月，螺钉位置良好，疗效显著。顾文奇等［7］采用无头加压空心螺钉治疗舟状骨骨折患者，随访6～12个月，X线片示术后40～80 d骨折达骨性愈合，且无骨不连、感染、螺钉松动、断裂等并发症发生。

3.2.2 可吸收螺钉固定

可吸收螺钉在体内可自行吸收，无须二次手术取出，可减轻患者痛苦，减少二次手术引起的粘连、肿胀等并发症。因其生物材料特性具有良好的组织相容性，基本上无毒副反应；但可吸收螺钉固定效果相对较差，容易导致术后骨折的不稳定，术后需辅助外固定；而辅助外固定时间一般较长，影响关节功能的恢复，且会导致局部骨质疏松；在感染发生时，取出较困难，并且损伤较大。王徐灿等［8］采用可吸收螺钉治疗16例舟状骨新鲜骨折患者，随访6～22个月，手术切口均甲级愈合，疗效良好，且切口及周围组织均未出现红肿等异物排斥反应。王欣文和何爱咏［9］应用可吸收螺钉内固定治疗不稳定型腕部舟状骨骨折患者17例，随访10个月，经X线检查均达到骨性愈合，愈合时间平均6．4个月，效果良好。卓祥龙等［10］采用可吸收螺钉联合腕关节成形术治疗舟状骨骨折患者，随访32例，临床效果较满意，无一例感染，无明显的异物排斥反应。刘春杰等［11］应用可吸收螺钉治疗陈旧性腕部舟状骨骨折患者18例，疗效满意，随访3～50个月，骨折全部愈合，愈合时间为术后3～8个月，腕关节活动与术前相比明显改善，腕背伸力量稍减弱，日常生活中偶有疼痛，术后未发生感染及内固定物断裂。应用可吸收螺钉固定舟状骨时应注意骨折端达到解剖复位；术中不能省略攻丝和埋头的步骤；由于舟状骨体积小，因此为确保一次固定成功，钻孔角度、方向一定要准确，螺钉长度要适宜。

3.2.3 克氏针固定术

张哲敏等［12］行经皮交叉克氏针固定、自体骨髓移植治疗腕部舟状骨骨折患者36例，术后随访6个月至4年，全部得到骨性愈合，功能锻炼后，腕关节活动度基本达到健侧标准，自述无疼痛感，均恢复正常工作，疗效满意。李祯华等［13］采用闭合复位、克氏针经皮固定治疗经舟骨月骨周围腕骨脱位患者11例，固定后随访观察6～36个月，未见月骨及舟状骨坏死，愈合时间为12～20周，取得了满意效果。

3.2.4 内固定加移植术

由于舟状骨血供的特点，为避免发生骨不连、缺血坏死等并发症，在治疗其骨折时，带血管蒂骨瓣或自体骨移植十分必要，成为不稳定腕部舟状骨骨折患者的常规治疗方案。赵志钢等［14］采用前臂骨间掌侧血管背侧支为蒂桡骨瓣移植治疗陈旧性腕部舟状骨骨折患者13例，随访9～18个月，愈合率达到92．3%，治疗效果良好。冯翠军等［15］治疗新鲜舟状骨骨折患者37例，随机采用带筋膜蒂植骨及游离植骨，随访3～12个月，前一方法优良率优于后一方法。彭海州等［16］对32例骨折后延迟愈合和骨不连患者采用经皮自体骨髓移植，注射次数为1～3次，间隔时间为1个月，其中28例疗效优，有效率达到92．1%，疗效满意。曾周景［17］应用骨间前动脉腕背支外侧终支、桡侧骨皮支为蒂的骨膜瓣、骨膜骨瓣移植治疗舟状骨骨不连患者24例，术后前臂石膏托固定，拆石膏管后行功能锻炼，术后随访2～14个月，经X线片示骨性愈合率达到91．7%，平均愈合时间为16周，石膏托固定8～12周，出现腕关节疼痛、僵硬，X线片可见废用性骨质疏松等表现，经规范性功能锻炼后逐渐恢复。

3.2.5 微创手术

开放式复位技术治疗腕部舟状骨骨折患者会造成不同程度的软组织损伤，破坏掌侧腕部舟状骨血供，且由于手术瘢痕、应激性等原因需恢复较长时间。微创技术的优势在于能够通过微小的切口达到准确直视复位腕部舟状骨骨折的目的，可以最大限度减少对血供和软组织的损伤，加快进行功能锻炼。Geissler和Hammit［18］治疗舟状骨骨折患者时利用经皮穿针技术联合关节镜治疗，效果良好。Sommerkamp［4］治疗迁延不愈患者时采用微创技术联合空心加压螺钉治疗，骨折处紧密贴合，在不损伤血供的条件下，为愈合创下先决条件，临床效果明显。杨春等［19］针对腕部舟状骨骨折患者，采用经导针穿刺、复位、临时固定骨折端，微创置入空心螺钉固定治疗，随访6个月至2年，通常术后6～10周愈合，无不愈合及畸形愈合情况，关节功能基本恢复，无其他并发症，复位效果较好，固定可靠，经早期功能训练后，疗效满意。但该手术操作难度较大，需要对主治医师开展切开复位手术技术系统培训。

4 总结

有前瞻性、随机研究表明，手术治疗患者比非手术治疗患者可更早地活动和进行大多数的功能训练，且预后良好［19］。骨折愈合的前提为骨折端紧密接触，避免滑膜长入和软组织长入，因此非手术治疗的效果有限，对于腕部舟状骨骨折患者的治疗更趋向于手术治疗。