通里攻下方防治脓毒症致急性胃肠损伤的临床进展

陈 曦

天津市第四中心医院 300140

脓毒症为临床常见危重症，病情凶险，也是住院患者的死亡原因之一，发生率及死亡率居高不下，全世界脓毒症死亡率20%～30%，是严重感染的主要死亡原因，严重威胁人类生命[1]。脓毒症患者由于炎症介质大量释放，毛细血管渗漏，大量液体渗出，血管舒缩障碍等，都会累及胃肠脏器，会影响到胃肠对营养物质和水的消化吸收功能，影响肠道菌群及其产物的吸收和调控功能，进而影响胃肠的内分泌功能和免疫功能。脓毒症合并胃肠功能障碍的情况受到越来越多的重视[2]。越来越多的研究表明，脓毒症急性胃肠损伤与不良预后密切相关[3]。2012年欧洲重症学会对重症患者的胃肠功能进行了定义和分级[4]。目前现代西医在抗感染、抗休克、改善组织灌注等方面取得了一定的效果，但是在恢复肠道功能、清除体内内毒素等方面仍然有其局限性。而中医在胃肠功能障碍的研究方面则有其独有的临床特色。在此要从脓毒症AGI的发病机制，中医药治疗脓毒症AGI的理论基础及通里攻下方对脓毒症AGI的临床治疗评价进行如下综述。

1 急性胃肠功能损伤的定义、分级及临床表现

2012年，欧洲重症监护医学会(ESICM)正式提出急性胃肠损伤(AGI)的概念，将之界定为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，根据患者粪便或者胃内容物中可见性出血、腹泻次数、下消化道麻痹、喂养不耐受、恶心、呕吐、大便次数、肠鸣音、胃潴留和腹腔内压等客观指标提出AGI定义与分级标准。根据病因可分为原发性和继发性两种。原发性AGI是指由于胃肠道本身的原发病或直接损伤导致的急性胃肠损伤。继发性AGI则是指在胃肠系统没有原发疾病的基础上，胃肠道对重症疾病的反应。

将急性胃肠损伤按严重程度，欧洲危重病医学会将AGI分为4级：Ⅰ级是指患者存在胃肠道功能障碍和衰竭的临床风险；胃肠道只表现出暂时的轻度的胃肠道症状功能受损。Ⅱ级是胃肠功能出现障碍；胃消化吸收功能明显损伤，且已经不能满足机体对营养素和水的需要，但尚未影响到患者的全身状况。Ⅲ级是胃肠功能出现衰竭的情况；胃肠功能部分丧失，尽管给予有效的干预治疗，但胃肠功能仍不能完全恢复，全身情况改善不明显。Ⅳ级是胃肠功能衰竭并伴有远隔器官功能障碍，腹部情况直接危及生命，并伴有多脏器功能不全，甚至休克。按照AGI的分级不同，所给予的治疗方案也有所差异，患者的病死率也呈上升趋势。

胃肠道功能的衰竭由于程度不同，表现也不同。轻中度可能只表现为对饮料和食物的不耐受，胃肠蠕动的减弱；随着病情的加重，重度者可以表现为应激性溃疡出血或穿孔[9]。欧洲重症学会已经对急性胃肠损伤的临床表现做出了明确的描述：(1)食物耐受困难综合征(FI)；(2)胃潴留；(3)腹泻；(4)腹腔内高压(IAH)；(5)下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)；(6)胃肠道出血；(7)肠管扩张；(8) 腹腔间隔室综合征(ACS)。

2 脓毒症急性胃肠功能损伤的病理基础以及发生机制

胃肠道是人体最大的细菌储存器官，拥有不计其数的细菌，可以产生大量的内毒素。 机体在正常的情况下，胃肠道只能选择性地吸收身体所必需的营养素，而并不吸收细菌和毒素。这是因为肠黏膜具有机械屏障 、免疫屏障、化学屏障和生物屏障这四大屏障，这也是胃肠道可以阻止细菌和毒素对人体的侵害和损伤。而在脓毒症时，机体会出现免疫功能紊乱、炎症反应失控、凝血机制障碍以及神经内分泌失调等，胃肠系统在这一病理过程中发生剧烈变化[5]。

2.1 胃肠黏膜屏障的损伤 研究表明肠黏膜上皮屏障和肠道黏膜免疫屏障是黏膜屏障中最关键屏障[6]。当机体遭受严重感染、创伤等情况下，全身血量减少，而肠道血流减少更为严重，可以减少40%。当机体处于应激状态时，各种神经、免疫和内分泌机制作用于肠上皮细胞，造成肠黏膜上皮水肿，细胞间紧密连接断裂，上皮脱落，绒毛损伤，甚至细胞坏死。肠道通透性增高，肠黏膜屏障功能损伤。同时机体产生大量具有细胞毒性作用的细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素等。这些细胞因子直接作用于肠道细胞，引起组织水肿和破坏，导致肠黏膜损伤。

2.2 肠道菌群失调与内毒素损伤 机体在正常情况下，细菌在胃肠道内并不会移位。但随着肠道上皮细胞的损伤，肠管通透性增加，肠道内的细菌大量繁殖，并产生大量毒素，同时机体免疫防御功能低下，促使肠道细菌、内毒素通过肠黏膜进入循环系统。内毒素可激活补体及一系列细胞因子，损伤肝脏的Kupper细胞，导致肠黏膜的水肿、肠绒毛顶部细胞脱落坏死，肠通透性增加，从而进一步破坏肠黏膜屏障功能[7]。

2.3 细胞凋亡 细胞凋亡是增生活跃的胃肠上皮的一个基本的生理过程[8]。脓毒症时肠细胞凋亡增加，肠绒毛的高度进一步下降。不同的动物品系，细菌及内毒素对肠上皮细胞增殖的影响也不同，需用不同的实验去印证。

2.4 营养状况 营养状况的不同决定肠上皮细胞的自身状态不同。脓毒症患者多存在负氮平衡，营养不良，机体内的蛋白质水平进行性下降，肠道及全身的免疫功能障碍，伴有淋巴细胞减少、巨噬细胞功能不良、免疫球蛋白水平下降等。营养障碍可引起肠细胞蛋白质合成及细胞增生下降，DNA含量减少，黏液层变薄，导致黏膜萎缩坏死，肠黏膜酶活性下降，肠黏膜免疫功能受到严重损伤。

3 中医对脓毒症急性胃肠损伤的认识

传统中医中有“脾胃为气血生化之源，后天之本”；“有胃气生，无胃气则死”的理论。脾胃的受纳运化功能被称为“胃气”。 胃气即脾胃的元气, 实质上就是指脾胃的功能。脾胃的功能是保证机体健康与抵御外邪的重要因素。当机体出现胃肠功能障碍时， 则肠道蠕动减慢，肠管扩张，肠道内的细菌和毒素会侵入人体的循环系统，导致全身炎症反应，甚至引起不可逆性脏器功能损伤和脏器衰竭。这也更加印证了“无胃气则死”的理论。

脓毒症患者急性胃肠损伤在病理上类似《伤寒论》中的阳明腑实证。可表现为发热，口渴多饮，多汗，咳嗽痰黄，气促气喘，脘腹灼热疼痛，便秘，小便黄。舌脉：舌红，苔黄或灰黑而燥，脉滑数等。

4 中医药对脓毒症急性胃肠损伤的治疗

中医药中的多种中药复方、单方或有效成分在急腹症和急性胃肠损伤等方面取得了不错的临床疗效，其中大承气汤为通里攻下法的主方。大承气汤具有荡涤肠胃、攻实祛瘀、泻热逐邪的功效，在严重腹腔感染和多脏器功能衰竭的临床治疗和基础研究中均取得了大量成果和经验[10-11]。北京友谊医院的临床专家们将脓毒症总结为：实热证、血瘀证、腑气不通证和厥脱证[12]四大中医证型。临床与实验研究[13]表明，通里攻下法在脓毒症合并急性胃肠损伤的治疗中有着非常重要的作用。

4.1 中药内服 通里攻下法的主方为大承气汤，而其中的主药即为大黄。临床上可单独应用大黄，也可以应用通里攻下复方制剂。

大黄是传统的中草药，味苦，性寒，归脾胃大肠肝心包经，其有效成分具有凉血行瘀、荡涤肠胃、攻下泻火、清热解毒等功效。主方大承气汤是由大黄、芒硝、枳实和厚朴四味中药组成。

通里攻下法的作用机理可能为：(1)降低血中内毒素水平，减少血液和肠组织中TNF-α等炎症介质的含量[14]；抑制严重应激状态下以TNF-α为代表的促炎性细胞因子释放的作用已在严重腹腔感染、重型胰腺炎、严重烧伤、创伤等多项临床观察和动物实验中得到证实[15]。(2)可疏通肠道，增加胃肠蠕动，降低肠腔内压力，促进细菌及毒素的排出，减少吸收，能改善肠道血运，增加氧输送，改善肠壁毛细血管通透性，改善微循环。(3)调整肠内细菌微生态平衡，保护肠道的生物学屏障功能。

4.2 中药外用及其他中医辅助治疗 中药外用主要以灌肠和外敷为主, 目前临床多采用具有通腑理气作用的中药。如大黄粉或大承气汤灌肠治疗。曾祥明等[16]研究发现给予患者大黄灌肠联合芒硝腹部外敷，可以起到保护肠道功能的作用。可促进胃肠道功能的早期恢复, 保护肠道屏障, 降低肠源性细菌和内毒素移位, 减轻全身炎症反应和腹腔内继发感染的机会。还有研究表明针灸治疗也有助于改善胃肠功能，针灸足三里与神阙穴可有效改善脓毒症患者的胃肠功能。

5 展望

关于脓毒症发病规律、临床机制及进展过程的临床研究目前已经取得了一定成果与进展。胃肠道是脓毒症中所有受损器官中最先也最容易发生的器官，严重的缺血、缺氧，肠道组织灌注不足，都会造成肠黏膜屏障功能损伤，肠蠕动减慢，肠道内会出现大量细菌繁殖，并释放大量毒素，同时肠道细菌、内毒素移位，胃肠道免疫屏障减弱，毒素、细菌进入循环系统，患者病死率极高。中医药的通里攻下法在治疗脓毒症合并急性胃肠损伤的患者上，取得了不错的临床疗效，中药的作用及其优势也日益显现。运用中医药治疗脓毒症及胃肠功能衰竭具有重大的临床意义，也值得广大临床医生推广和应用，并值得更多的专业学者进行更深入的研究和探索。