乳腺癌诊疗过程中医患共同决策的价值

刘树奎

广州医科大学卫生管理学院，广州，511436

医患共同决策(Shared Decision Making,SDM)能够较好地解决乳腺癌诊疗过程中医患信息不对称的问题，成为一种新的乳腺癌诊疗决策模式，得到医学界越来越多的重视和应用。经过几十年的研究和临床实践，SDM在欧美等发达国家得到了较为广泛的认同和实施[1]，但在国内，SDM模式在乳腺癌诊疗过程中的应用并未普及，相关理论研究也较少。因此，笔者通过探讨乳腺癌诊疗过程中SDM的价值表现，分析SDM实践过程中存在的阻力以及医患双方应采取的策略，为SDM模式在乳腺癌诊疗中的普及应用提供参考。

1 乳腺癌诊疗过程中SDM的应用价值

1.1 SDM对于患者的价值表现

在乳腺癌诊疗过程中，临床决策模式主要有3种类型，分别是家长式决策、知情决策和医患共同决策[2]。家长式决策由医生全权决定患者所有诊疗行为，患者自主性无从谈起，患者参与诊疗是被动的、不全面的[3]。知情决策强调任何临床决策必须征得患者本人或其家属的同意，然而，现实中患者往往无法做到完全知情。因此，患者具有更高参与度与充分自主性的SDM模式受到医患双方共同的青睐。首先，SDM能够提高乳腺癌患者诊疗自主性。医生与患者处于平等地位，双方共同讨论诊疗过程中的所有事项，患者根据自身情况做出合理的诊疗方案选择，相较于家长式决策、知情决策，患者的诊疗自主性得到较大程度的提高。其次，SDM能够提高乳腺癌患者诊疗依从性。医患双方经协商确定疾病诊疗方案，患者对其所选诊疗方案的优缺点有充分认识，并认同其选择的诊疗方案，所以在诊疗过程中患者的依从性较高。患者不仅对乳腺癌有更加全面的认识和理解，而且对乳腺癌发生的原因、过程和治疗可能产生的并发症都有充分的思想准备，治疗依从性明显提高[4]。最后，SDM能够提高乳腺癌患者满意度和幸福感。患者和医生共享所有相关信息，能够感受到来自医生的尊重和关爱，诊疗期间的感知价值得到提高，对于医生更加信赖，从而获得较高的满意度和幸福感。

1.2 SDM对于医生的价值表现

首先，医生充分尊重患者，主动和患者沟通，患者在感到被尊重的同时，对医生的信任度提高。其次，医患双方对各种诊疗方案可能出现的风险进行了详细分析，患者对待医疗风险的认识更加全面，医生决策风险和决策压力都将下降，从而提高了医生临床决策效率。最后，医生工作压力相对较小，工作满意度相应提高。

1.3 抑制过度医疗，提高卫生资源的利用效率

当前，过度医疗现象在国内时有发生。在SDM模式下的乳腺癌诊疗过程中，患者能够了解如何节约医疗费用来达到治疗效果。如果患者要求过度医疗的话，医生可以通过沟通改变患者的不当要求；如果医生有意选择过度医疗方案，患者可以拒绝采纳。国内卫生资源稀缺，通过SDM，医患双方能够共同选择节约型乳腺癌诊疗方案，有利于提高卫生资源利用效率。

1.4 改善医患关系

医患矛盾是当前医患关系的突出问题。医患双方信息不对称是造成医患关系紧张的主要原因。通过SDM，医患双方互通信息，能够在互相信任的基础上达成一致，医患关系必将得到改善。

2 乳腺癌诊疗过程中SDM对医生的要求

2.1 树立SDM理念，提高开展SDM的意愿

医生应从思想上认同SDM模式，树立SDM理念。一些医生认为其在乳腺癌方面的专业知识和经验优于患者，患者应该无条件配合医生提出的诊疗方案，患者参与诊疗过程共同决策是对医生权威的挑战，还会阻碍医生诊疗权利的实施[5]；如果让患者参与共同决策，患者会了解到乳腺癌各种诊疗方案的风险、预后、费用等，特别是诊疗方案中可能存在死亡、乳房切除等重大风险事项，会增加患者的心理负担，不利于诊疗的有序推进；患者往往从自身角度来选择医疗方案，可能做出不利于乳腺癌诊疗的方案选择。以上都是医生不认同SDM模式理念的错误认识。医生在治疗乳腺癌的过程中，必须明确SDM的价值。

由于乳腺癌发病诱因的多样性及医学科技水平的限制[6]，如何向患者合理解释乳腺癌治疗结果的不确定性，以及保乳治疗的成功与否等问题难以预估，是医生开展SDM的主要顾忌；患者参与各种诊疗方案决策将增加医患沟通时间，医生的工作量必然增加；如果产生医疗纠纷，国内尚无明确的法律制度来划分SDM模式下产生的医疗责任，这也是阻碍医生开展SDM工作的重要因素。刘俊荣的调查表明，21.53%的被调查对象认为SDM模式下形成的诊疗方案的决策后果应该由医生独自承担，明显高于选择由患者承担的比例(3.15%)[5]。在上述因素的影响下，医生开展SDM意愿不高。医生应提高开展SDM的工作意愿，主动积极开展SDM工作。

2.2 尊重关怀患者

有些乳腺癌患者可能会对医生隐瞒信息，医生应尊重患者，在精神上充分支持患者，鼓励患者积极配合治疗，获得患者充分信任。医生应提高自己的人文素质，关怀患者，在进行临床决策时充分考虑患者的感受。有些患者认为自己不了解医学知识，或不想承担决策风险，所以不参与SDM，医生有必要引导患者参与共同决策。在决策过程中，医生应认识到技术上最优的诊疗方案不一定最适合患者，要尊重患者根据自身状况所做出的方案选择。如乳腺癌晚期、重症、高龄、垂危且家庭经济水平较差的患者，进行乳房切除并不能完全解决癌细胞扩散的问题，在这种情况下，放弃切除手术可能更符合患者意愿。

2.3 提高医患沟通能力

首先，乳腺癌诊断、检查、治疗、康复、预防等各个环节都会涉及大量专业医学术语及经验，医生应将医学专业词汇用通俗易懂的、生活化的语言与患者进行交流，以使患者更好地掌握，从而做出正确的共同决策方案。其次，除了语言沟通外，医生还应注重同患者进行非语言沟通，比如给予患者关爱的眼神。最后，医生需帮助患者提高主动与医生沟通的能力。有些乳腺癌患者受陈旧观念束缚，思想保守，羞于查体，特别是女性患者面对男性医生时，不愿意同医生进行病情交流。医生可以借助图片、视频、手册、角色扮演、宣传册等工具同患者进行沟通，为患者提供决策支持。

2.4 帮助患者解决心理问题

有些中青年女性因担心切除乳房影响个人形体美观而拒绝乳房切除手术，这有可能延误乳腺癌治疗时机。医生首先要理解患者，要站在患者的立场上看问题；其次，通过与患者耐心、细心交流，将备选方案、病情等全面告知患者，与患者共同进行诊疗决策。如果患者选择的诊疗方案不利于疾病治疗，医生需进一步同患者沟通，以便共同做出更优决策。

3 乳腺癌诊疗过程中医患共同决策的阻碍

3.1 患者学习医疗知识的积极性低，不愿承担决策责任

有些乳腺癌患者认为自己不适合参与医疗决策，诊疗方案应由医生制定，所以学习医疗专业知识的积极性较低，且不愿承担医疗决策责任。当医生提出采用SDM模式时，患者会拒绝参与共同决策。医生需充分与患者沟通，耐心解释SDM的价值。如果可供选择方案是单一的，医生也需要得到患者的理解和认同并进行共同决策。目前医疗环境下，医生应主动承担更多的SDM责任，待相关法律法规完善后，SDM中医患双方各自应承担责任将明确划分。患者应积极投入到SDM中，寻求和使用更高质量的诊疗服务。

3.2 尚无证据表明SDM治疗乳腺癌正确性提高

尽管有研究表明，患者受教育程度、经济水平、性别、年龄等因素均影响其参与SDM的意愿，但当前由于SDM在两组乳腺癌患者(干预组、对照组)内较难实现对照，且缺乏有效的量表测量临床效果是否直接与SDM有关，所以尚无证据可以表明SDM治疗乳腺癌的正确性较其他治疗模式有所提高。

3.3 医生的付出没有得到相应经济回报

SDM模式下医生需付出更多，但医院较少给予经济上的补偿。如果医生无法取得相应的经济收入，其开展SDM工作的积极性必将受影响。因此，医院应针对SDM制定相应的资助政策，给予开展SDM的医生一定的经济补偿。

4 结论

SDM对于医生、患者、医疗资源利用效率、改善医患关系等方面都有较高的应用价值。乳腺癌诱因较多，与患者的个性特征密切相关，适合采用SDM模式进行诊疗。医生应重视并积极开展SDM，为乳腺癌患者选择更适合的诊疗方案，从而提升患者满意度及改善医患关系。当然，在乳腺癌诊疗过程中采用SDM模式会面临一些阻力，这需要参与各方齐心协力，共同应对。