踝关节骨性关节炎患者的临床治疗进展

董恒纲，王建军

天津市第一医院骨科 （天津 300232）

踝关节骨性关节炎是一种区域性慢性退化疾病，中老年人为多发人群，关节软骨功能退变是患病的主要原因，患者多发生踝关节疼痛和僵硬，部分患者出现关节肿胀和积液[1]。目前，临床治疗踝关节骨性关节炎患者可以分为保守治疗和手术治疗两种方式。

1 踝关节骨性关节炎的病理研究

研究证实，大部分踝关节骨性关节炎患者发病都是由创伤引起，小部分患者是由先天因素导致。踝关节骨组织的变化与发生创伤后骨关节炎的发病率直接相关[2]。踝关节发生创伤后，若早期采取有效治疗可预防创伤后发生的骨性关节炎，但受损程度仍然是引发骨性关节炎最重要的原因[3]。

2 踝关节骨性关节炎患者的保守治疗

2.1 物理手法

通过减肥、校正活动、按摩、药物治疗和热敷等方式进行外部干预。主要作用是减少关节疼痛，提升关节活动度，避免关节炎进一步加重导致畸形[4]。大部分踝关节骨性关节炎患者的发病初期表现为疼痛，在此期间可以使用药物治疗，并配合支架和足踝校正器等，可有效防止病情加重。虽然使用非甾体消炎药可以缓解疼痛，但不良反应明显，不能长时间使用。踝关节矫形器是一种常见的辅助支架，可以限制踝关节活动，防止患者活动错位，减轻疼痛程度[5]。

2.2 药物内部调理

硫酸盐葡萄糖胺是一种软骨保护剂，主要用于减轻软骨磨损程度。在膝关节、踝关节骨关节炎患者的临床治疗中，多建议患者使用硫酸盐葡萄糖胺。通过对硫酸盐葡萄糖胺的疗效进行分组研究，结果显示，两组临床疗效比较，采用硫酸盐葡萄糖胺的治疗效果明显好于普通治疗，差异有统计学意义（P＜0.05），证明硫酸盐葡萄糖胺的治疗效果显著、安全性高[6]。

2.3 注入透明质酸

目前，临床治疗结果显示，将适量的透明质酸注入患者踝关节腔（通常以中号注射器注入5～15 ml，具体计量以病灶大小为基准），可以有效缓解疼痛，从而帮助患者正常生活。需要注意的是，一次性注射量不能超过15 ml，否则会引起踝关节腔内组织受损，导致肌理组织坏死，形成不可逆转的病变。也有部分临床治疗中会在患者踝关节内注射激素，减轻关节炎症和疼痛，初期治疗效果十分明显[7]。所以，临床还需进一步研究探讨采用何种药剂进行注入治疗[8]。

3 踝关节骨性关节炎患者的手术治疗

3.1 关节清创术

关节清创术的手术适应证为患者踝关节完整，软骨有保留，不需要进行关节重建。关节清创术还可以与关节置换术、截骨术结合。采用关节清创术治疗的患者的踝关节没有关节腔狭窄；而发生轻中度撞击综合征和早期关节炎的患者尤其适合采用关节清创术治疗。

3.2 截骨术

踝关节和下肢力线不正常的患者可以选择踝关节截骨术治疗，截骨以后能够使踝关节获得稳定性，发挥踝关节的正常功能。对于一些符合条件的患者，在发病早期采用截骨术治疗，后期采用踝关节置换手术，可根除其病灶。若患者病灶伴随踝关节软骨损坏引起关节狭窄或踝关节周围软组织损伤，无法采用截骨术治疗[9-10]。因此，医师应该做好术前检查，准确定位，精准施疗。

3.3 关节软骨移植手术

关节软骨移植手术的原理是使用同种异体关节软骨修复破损关节面，其可以使踝关节功能在短时间内有所恢复。但目前由于软骨供体不足，而且容易导致患者身体产生排斥反应，这种手术的应用受到限制[11]。

Neumann等[12]对42例末期踝关节骨关节炎患者采用新鲜踝关节骨软骨移植治疗，手术后开展持续7个月的随访，其中38例显效，4例无效，治疗效果明显。有研究对踝关节骨性关节炎患者采用同种异体软骨移植治疗，1例年轻患者采用同种异体软骨移植治疗，手术后患者活动和疼痛情况显著缓解[13]。由于踝关节同种异体软骨移植术会存在移植失败和免疫排斥的风险，并发症比较多，但治疗前景非常让人期待，值得继续开展临床研究。

3.4 踝关节牵引治疗

牵引治疗是使用外力牵拉踝关节，增加关节间隙到4 mm，主要使用外固定支架固定踝关节，使患者恢复踝关节能力[14]。这种方法适合年轻患者，尤其发生踝关节损伤后出现畸形或缺损的患者。牵引治疗适合发病前期，后期可以选择关节置换治疗。

3.5 髓内钉治疗方法

随着髓内钉技术的不断进步，髓内钉踝关节融合术在临床治疗中得到应用和发展。目前临床上应用的第2代胫距跟关节融合髓内钉具有更强的抗旋转稳定性能，可降低神经血管损伤的风险。髓内钉与踝关节的融合率可以达到89%～100%，同时也融合了距下关节，有效降低了关节融合后邻近的距下关节发生关节炎的概率[15]。

3.6 螺钉固定

螺钉内固定踝关节可以获得很好的稳定性和加压作用，是目前踝关节融合术的首选方法。最早采用2枚松质骨螺钉进行踝关节融合，其融合率高达95%（19/20）；随着技术的不断进步，利用4枚螺钉分别从内外踝和胫骨前缘进行踝关节融合术，术后固定牢靠，骨融合较快，踝关节融合率可达99%（93/94）[16]。

3.7 关节融合术

关节融合术适合病症表现为踝关节严重创伤导致关节面不能修复、因为类风湿关节炎导致踝关节畸形或由于感染、骨坏死导致的骨缺损的患者。关节融合术还可以对踝关节愈合不良和手术失败进行补救，有效缓解患者疼痛，防止病灶所导致的关节畸形。踝关节融合术主要包括内固定融合术、外固定支架融合、关节镜融合术等方式[17]。治疗时，首先选择内固定融合术，主要利用钢板和螺钉。螺钉融合术的优点是手术对周围软组织损伤小，术后愈合速度快。研究指出，采用双切口3枚螺钉融合手术治疗的效果明显优于使用2枚螺钉固定的融合效果[18]。钢板融合术可以支撑不稳定踝关节，对其施加压力。当患者出现大量骨缺损、开放性感染后，可以采用外固定支架融合治疗，但目前外固定支架的加压效果没有达到一定要求，融合成功率比较低。关节融合术具有手术时间短、手术创伤小、治疗成本低等优势。如果患者存在凝血功能障碍，采用该种方法可以避免出血。运用踝关节融合术治疗，需要分析手术适应证，确保患者手术后恢复关节功能。和非融合踝关节相比，融合踝关节的活动度会受到限制，患者步态有影响。为了避免患者膝关节过度伸张，要开展康复训练，配合使用矫正器械，才能使患者踝关节恢复正常功能。

3.8 全踝关节置换术

随着医学技术的发展，全踝关节置换术越来越多地运用到踝关节骨性关节炎患者的治疗中。全踝关节置换术可以完全恢复患者踝关节运动功能，是最全面的置换手术。人体中踝关节受到的压力要超过膝关节和髋关节，但踝关节接触面却远远小于膝关节及髋关节，是两者的三分之一。因此，人工踝关节手术治疗，对手术材料和手术过程的要求都比较严格，而且面临很高的手术风险。选择全踝关节置换术进行治疗的患者主要为老年人，踝关节软组织和韧带状态保持良好并且体重较轻的患者的手术效果会比较明显。医师应在术前确认好患者信息，存在踝关节感染、身体过重或并发糖尿病的患者都不适宜进行该手术。有报道发现，患者开展踝关节置换手术的5年使用有效率为78%～96%，10年使用有效率为80%～90%。部分患者手术后，关节假体会出现骨组织溶解等并发症，需要做进一步研究[19]。

4 踝关节骨性关节炎患者的生物治疗

生物治疗是临床治疗踝关节骨性关节炎患者的新突破。研究显示，踝关节骨性关节炎在早期通常会出现炎症反应，炎症细胞出现浸润，氧自由基、白细胞介素等炎症介质会对软骨细胞造成破坏。踝关节患者体内eNAMPT能够抑制IGF-1促进软骨细胞生长，若检测关节液发现eNAMPT含量过高，即表明此关节伴有炎症，因此可以针对该情况采取相应治疗。

5 总结和展望

踝关节骨性关节炎患者在早期采取及时有效治疗的效果显著，且能够帮助患者避免承受不必要的痛苦；晚期若患者病情比较严重，首先要选择踝关节融合术，可以在最短时间内消除病灶，防止炎症接着蔓延邻近关节。随着微创手术的不断成熟，采用关节镜治疗可以帮助患者术后尽快恢复。随着医疗技术的进步，踝关节置换手术更加成熟，踝关节骨性关节炎患者早期也可以采用踝关节置换术治疗，在置换术中引入新型关节假体，不仅降低其排斥反应和并发症，而且也增加了适应范围。治疗踝关节骨性关节炎患者，要考虑年龄、患者意愿、病灶实际情况等因素，只有在认真分析后，选择最佳的治疗方法，才能取得最好的治疗效果。