自体脂肪移植的相关研究方向和热点

陈敏亮

[摘要]脂肪移植的临床应用正显示出前所未有的良好前景，譬如改善各类自体组织移植的存活率、促进难愈性创面愈合、改善瘢痕增生、促进毛发再生、抗皮肤衰老等。但是脂肪移植仍存在存活率低、需要二次手术补充;同时移植的方式和技术也会极大影响脂肪的存活率等问题。目前，整形美容修复领域对脂肪干细胞（adipose stem cells，ASCs）的研究集中于促进移植脂肪成活、改善局部软组织缺损如乳房再造、面部塑形等;ASCs辅助脂肪移植减少皱纹;改善皮肤溃疡、糖尿病足等。对于脂肪冷冻保存的技术和冷冻保护剂的研制也将是一个新的研究热点。此外，对于脂肪移植并发症防控及救治技术的探索，也是未来研究的重点。

[关键词]脂肪移植;脂肪来源干细胞;冷冻保存;并发症

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0002-02

Abstract： The clinical application of fat transplantation is showing unprecedented prospects. Autologous fat grating has been used in various fields， such as improving the survival rate of all kinds of autologous tissue transplantation， healing the refractory wounds and hyperplastic scar， promoting hair regeneration， anti-aging skin and so on. However， the survival rate of fat transplantation is still low so that many cases require secondary surgery. Moreover， the survival rate also depends on the method and technology of fat transplantation. Currently， the research process on ASCs in plastic surgery focuses on the following aspects. Firstly， the survival rate of transplanted fat and soft tissue defects， including breast reconstruction and facial remodeling. Secondly， reducing wrinkles by ASCs assisted fat transplantation. Thirdly， healing skin ulcer and diabetic foot. Fourthly， the technology of fat cryopreservation and the development of cryoprotectant. In addition， the exploration of prevention and treatment of fat transplantation complications is also the focus of future research.

Key words： fat transplantation; adipose-derived stem cells; cryopreservation; complications

隨着人们生活水平提高和医学发展，脂肪移植的适应证正稳步增多，脂肪抽吸成为当今世界范围内最流行的整形美容外科手术之一，抽吸的脂肪不仅能够用来填充矫治因疾病、创伤或衰老等导致的组织容量缺损，还能被制备成多种形式而扩大应用范围，成为整形美容外科研究的新方向。

1  移植脂肪存活机制研究及进展

目前脂肪移植仍存在存活率低、需要二次手术补充等问题[1]。2007年Yoshimura等[2]报道了将富含脂肪干细胞的基质血管成分（stromal vascular fraction，SVF）辅助脂肪移植应用于隆乳手术，取得了良好的效果，并且在2009年[3]首次提出自体细胞辅助脂肪移植技术（cell-assisted lipotransfer，CAL），即将自体ASCs与脂肪细胞混合，联合注射移植。自CAL技术提出以来，学者们对脂肪移植的存活机制进行了大量的基础和临床研究，认为ASCs是在脂肪移植中发挥生物学效应的关键细胞，其可能机制为：①ASCs通过释放血管旁生长因子，包括血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等，促进了脂肪移植血管再生;②通过分化为脂肪细胞和血管内皮细胞，促进脂肪再生和血管化，但仍需要进一步研究[4]。2013年Tonnard等[5]提出纳米脂肪（Nano-fat）移植技术，即通过1mm小孔径吸脂针抽吸脂肪组织，利用物理破碎的方法将脂肪组织乳化形成富含ASCs的混合悬液，从而实现了利用27G的注射针头进行面部脂肪移植的精准注射。2016年鲁峰[6]提出了脂肪干细胞胶（SVF-gel）的概念，并申请了国家专利，即通过物理方法去除脂肪油滴，得到富含脂肪干细胞和细胞外基质成分的浓缩物，进一步提高了移植脂肪的成活率，这些都无疑为脂肪干细胞疗法提供了新的策略，但移植后远期的效果仍需要大量的临床考证和随访追踪。

2  自体脂肪组织离体保存的研究

人自体脂肪组织冻存后再移植临床报道并不多见。鉴于冷冻保护剂在临床应用的局限，报道多见于不添加冷冻保护剂的脂肪组织在直接冻存后再移植。脂肪冷冻保存后再移植虽有明显的临床疗效，但实验室结果显示普通冷冻后脂肪组织的活力不尽相同[7]。目前报道的关于冻存脂肪组织实验研究及临床应用，大多根据组织学观测及临床效果进行判断，而冻存脂肪组织移植后细胞是否维持活力，或者是否仅作为一种惰性软组织填充物，这些问题国内外并未达成共识[8]。除此之外，临床使用的冷冻脂肪其冻存温度与保存时间无统一标准，其所涉及的安全性问题也仍需进一步探讨[9]。如果人体脂肪组织经冷冻以后移植的存活率不受影响，无疑会从另一个视角对脂肪移植的持久性和操作性有一个革命性的改变，可以实现一次脂肪抽吸，将脂肪冻存以满足将来机体需要脂肪移植时的供脂来源，也就是真正的“脂肪银行”[10]。因而，探索脂肪组织离体保存的最佳方案应该是将来研究的热点。

3  脂肪移植并发症的防控

3.1 了解脂肪移植后典型并发症的重要性：随着脂肪移植的临床应用越来越广泛，临床适应证掌控不严以及操作的不规范使得脂肪移植的风险也在临床上逐渐显现，水肿、血肿、感染、钙化、脂肪坏死、油脂囊肿、肉芽肿等是最常见的并发症[11]。而严重感染和血管栓塞等自体脂肪移植的严重并发症一旦发生，不仅会严重影响手术效果，还会使身体遭受不可逆损害甚至危及生命[12]。因而，了解脂肪移植后典型并发症的发生发展，以及处理原则，充分认识脂肪移植的利弊势在必行。

3.2 脂肪移植严重并发症之“脂肪栓塞”：脂肪栓塞是脂肪移植潜在最严重的并发症，发生在脂肪误注入血管过程中，可导致失明、卒中和皮肤组织坏死等。根据栓塞部位，可大致分为以下三种：

3.2.1 肺栓塞：主要是肺动脉大量的脂肪组织团块栓塞及继发的心肺功能衰竭。有文献认为死者的基础疾病以及注脂过程中的锐针针头也增加了血管破裂进而栓塞的可能。已经有文献报道，通过对大鼠和猪的钝头针吸脂实验表明，吸脂术后在肺部大多都存在脂肪栓[13-14]。

3.2.2 眼动脉栓塞：主要由视网膜中央动脉栓塞引起。堵塞视网膜中央动脉多引起永久失明;若游走入颈内动脉栓塞颅内区域即引起脑卒中。一些研究也发现，颈外动脉和眼部血管有交通支[15]，为脂肪栓子的运行途径提供了另一种可能。因此，有效的预防措施至关重要：①使用钝针头，避免应用锐针头;②缓慢、轻柔、小剂量注射，颜面部每次注射脂肪量应少于0.1ml，而眶周以0.033ml或0.02ml的倍数为佳;③使用1ml Luer-Lok螺旋注射器，避免应用注射枪。

3.2.3 脑动脉栓塞：脂肪移植时注射器的压力可能会将脂肪推到眼动脉和颈内动脉，从而将栓子送到同侧大脑中动脉、视网膜中央动脉和睫状后动脉。

3.3 脂肪坏死：钙化和油脂囊肿。除了失明和中风等严重并发症外，大多数常见的并发症都与移植脂肪的存活不良及坏死有关。

其他并发症包括局部红肿、急性和迟发性感染、供区形状与外观畸形等。脂肪移植引起的并发症对患者来说是灾难性的，面对并发症的惨痛教训，每位整形外科医师都该警钟长鸣。深入了解脂肪栓塞的成因，加大对严重并发症的重视、救治技术的研究和交流，对于摸索出有效的预防及治疗方案至关重要。

4  脂肪移植的应用前景及ASCs的研究进展

脂肪移植的临床应用正显示出前所未有的良好前景，譬如改善各类自体组织移植的存活率、促进难愈性创面愈合、改善瘢痕增生、促进毛发再生、抗皮肤衰老等方面[16]。目前，整形美容修复领域对ASCs的研究集中于促进移植脂肪成活、改善局部软组织缺损如乳房再造、面部塑形以及ASCs辅助脂肪移植时减少皱纹、改善皮肤溃疡、糖尿病足等。对于脂肪冷冻保存的技术和冷冻保护剂的研制也将是一个新的研究热点。尽管目前临床试验有了一些积极的阳性结果，但无论是作用机制还是生物安全性方面，仍需要进一步深入研究。ASCs在整形修复领域有巨大的应用潜力，也许有一天，通过与生物材料结合或利用组织工程等技术，脂肪干细胞可为乳房重建、面部年轻化、改善瘢痕、促进创面愈合等方面提供新的治疗策略。

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