改良LBL-PBL-LBL模式在骨科见习教学中的应用分析

叶记超，陈 铿，李春海，余珍燕，胡旭民，沈慧勇

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510275）

问题式教学法（Problem-Based Learning，PBL）是 1969年由神经病学教授Barrows在麦克马斯特大学首创，是以学生为中心的小组讨论式教学，是教师在问题的基础上组织和指导学生进行自主和合作学习的教学模式，该教学模式已经在国外广泛应用[1-3]。由于国内外教育模式、考核评价方式的差异等，其在国内的应用并不顺利，结合国内情况，国内学者对其进行了改良，并与讲授教学法（Lecture-Based Learning，LBL）结合，称之为LBL-PBL-LBL模式[4-6]。为探讨骨科见习教学的有效教学模式，在我院骨科见习带教中引入LBL-PBL-LBL模式，通过问卷调查、成绩分析等对该教学法的效果进行评价，观察该教学法在骨科见习教学中运用的可行性和推广价值。

1 对象与方法

1.1 对象

选取来我院骨科见习的中山大学2013级五年制临床医学系学生共118人为研究对象，临床见习教学以小组教学轮转培训为主。将学生每8～10人分为一组，共12组。依据简单随机法，将12组学生分为对照组和研究组，各6组。研究组58人，对照组60人。两组学生性别、年龄、教学前考试成绩等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组学生一般情况比较（x±s）

1.2 教学方法

我院五年制本科骨科见习共包含4个教学单元，每个单元为4个学时，涵盖创伤、脊柱、关节和运动医学等亚科。对照组采用传统讲授教学法，研究组采用LBL-PBL-LBL教学法。两组学生均由4名主治医师负责带教，4名带教教师来自不同的专科，每人负责各专科的教学任务。依据教学大纲，确定不同的专科重点研讨疾病。创伤单元为股骨近端骨折或桡骨远端骨折，脊柱单元为腰椎间盘突出症，关节单元为股骨头坏死，运动医学单元为前叉韧带断裂（可合并半月板损伤）。

研究组采用LBL-PBL-LBL教学法，每单元授课依据以下步骤：第一节采用LBL教学，与对照组相同，使学生完整掌握骨科疾病的基本理论知识，包括发病机制、病因、临床表现、相关解剖、影像学表现、治疗原则等。第二节采用PBL教学，引入标准化病人，根据病例特点，教师针对教学中的难点及重点提出问题，并组织学生讨论，引导学生在解决问题的基础上进一步提出新的问题，锻炼学生独立思考能力。第三节采用LBL教学，对专科的重点和难点等进行系统讲解，以巩固教学效果。

对照组采用传统讲授教学法（LBL），由教师先根据教学大纲和专科疾病特点进行理论授课，然后利用标准化病人，学生询问现病史、进行体格检查、获取辅助检查资料，带教教师实时指导。然后学生给出诊断、鉴别诊断和治疗方案，带教教师对学生的诊疗行为做出评价和纠正。学生有疑问可向教师提问。

本次研究中引入的标准化病人由骨科高年资住院医生经过简单培训后扮演。

1.3 观察指标

学生评教问卷：学生评教主要利用自行设计的调查问卷评估学生对教学模式的满意度。采用无记名问卷调查方式，主要对教学目标明确、提高学习兴趣、知识点掌握、临床技能掌握、临床思维能力及教学满意度6个方面进行评价，总分18分。

考试成绩：分为实践考试和理论考试，总分100分。实践考试以病史采集、查体、诊断分析、病历书写为主，采用我科制订的骨科专业培训Mini-CEX评估项目，包括病史采集、专科查体、诊断治疗思路、人文关怀、医患交流、整体评价6种能力考核，总分60分。理论考试主要是基础理论答题考试，总分40分，题目均为选择题。

1.4 统计分析

数据采用SPSS 14.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用分组资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生评教情况比较

研究组学生对本组所采用教学法的教学效果评分明显高于对照组（P＜0.05），见表 2 。

2.2 两组学生考试成绩比较

研究组学生实践技能考试成绩优于对照组（P＜0.05）；基础理论考试成绩与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

3.1 PBL教学法在国内见习教学中应用受限制，LBL-PBLLBL是PBL教学的一种改良形式

传统临床带教以教师为中心，对学生创造性思维的培养不利，学生主动学习能力不足。PBL教学法改变了传统教学的被动灌输模式，激发学生主动学习的能力，结合临床病例和问题，让学生从实践中探索总结经验，锻炼思维和学习能力[7]。但在教学实践中笔者也体会到，PBL在国内教学中应用受到一些因素的制约：国内学生自幼采用被动接受知识的传统讲授教学方式，教学方式的骤然改变会引起部分学生不适应，不能主动抓住知识点，学习中容易“跑偏”；对教学资源的要求较高，施行PBL教学模式要求先进的多媒体计算机和网络资源、完善的图书文献资源等；与传统教学模式相比，PBL教学法要求投入更多时间准备教学案例和查找资料，部分教师反映教学负担较重[8-9]。因此，在借鉴国外PBL教学模式基础上，国内学者也针对性地进行了调整，提出一些适应本土化的教学模式，LBL-PBLLBL即是其中一种改良。王波等[10]研究显示，LBL-PBL-CBLLBL与LBL-CBL教学模式运用于骨科见习教学中，LBL-PBLCBL-LBL模式对教学效果的提升更显著。本次研究中，将LBLPBL-LBL教学模式应用于骨科见习教学中，在提高学生教学满意度的同时还提高了学生的实践技能考核成绩。

表2 两组学生评教情况比较（x±s，分）

表3 两组学生考试成绩比较（x±s，分）

3.2 PBL与LBL教学结合，更适合于骨科见习教学

骨科见习在外科见习中占有重要地位，但骨科专业性强，涉及的疾病谱和诊疗方式与其他外科有明显区别。骨科内容繁多，涉及的患病部位和解剖知识复杂，且骨科见习时间有限，教学安排紧凑。如何在临床见习中利用短时间将基础理论知识和常见疾病的诊疗思路传授给学生，对于学生和教师都是考验。仅通过PBL教学，学生本身骨科理论基础知识欠缺，针对病例问题的讨论不能抓住重点，对学生临床思维的锻炼并无益处。在PBL教学之前开展LBL教学，可以通过教师集中授课的方式，在短时间内针对PBL涉及病种的知识点进行系统讲授，讨论时再加以引导，学生的讨论会沿着临床诊疗思路进行，围绕重点内容展开。PBL教学之后再次进行LBL教学，与临床病例结合，总结知识点，能加深学生印象，减少知识的遗忘。PBL与LBL有机结合，能发挥各自教学的优点，在有限的时间内收到较好的教学效果。

3.3 在PBL教学中引入标准化病人可提高临床教学效果

在PBL教学中可引入标准化病人，提高教学效果，节约时间成本[11-13]。本院作为中山大学附属医院，病例勉强可满足PBL教学的需求，但在教学过程中也存在部分病人对教学不配合，或者病人临床表现不典型，对见习教学质量产生影响。由于骨科疾病往往表现为各种疼痛，为重复阳性体征而反复诱发疼痛，往往会对病人身心造成较大影响。标准化病人是利用正常人或病人经培训后扮演配合良好的“典型”病例，尤其适用于骨科见习教学。标准化病人通常选用骨科高年资住院医生经过简单培训后扮演，因为他们对骨科常见疾病有着较深的认识，对临床病例的症状表述和阳性体征的表现表演到位；对于不能模拟的体征，如骨折表现的畸形和异常活动，则采用仿真模具表现。在见习教学中引入标准化病人，可以较好地模拟临床现实场景，学生能够获取相应的临床知识和操作技能，同时也能够节约教学时间。

综上所述，在骨科临床见习教学中应用LBL-PBL-LBL教学法，与常规PBL教学模式相比更适应国内教学情况，在锻炼学生临床思维和自主学习能力的同时，又能保证知识的传授，具有较高推广应用价值。