改良的双极右胸导联诊断右室梗死的临床价值

宁淑范 乔玉红 朱春萍 陈笑寒 孟宪伟

【中图分类号】R365【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）04-090-01

右室心肌梗死是由于供应右室的血管（多为右冠）急性闭塞导致血流中段引起，在临床上往往合并下壁心梗。在常规12导心电图中无明显右室梗死图形，单极右胸导联对右室梗死有一定的诊断价值，但往往缺乏特异性表现，我们应用改良的双极右胸导联（CR导联）对20例右室心梗患者进行检查，探讨其诊断价值。

1资料和方法

正常对照组：50例，男 28例，女 22 例，年龄，21-68岁，平均51.5岁。所有病例均无心肺疾患及近期可能影响心电图的药物，经X线胸透、常规心电图、超声心动图检查均为正常者。患者平卧位，平稳呼吸的情况下记录常规12导联，单极右胸导联：V3R、V4R、 V5R、 V6R及CR导联：CRV3、CRV4、CRV5、CRV6。CR导联连接方法：右胸前导联同右胸单极导联，4个肢体导联同时连接到右上肢。

急性下壁心梗+右室心梗20例，其中男13 例，女7 例。34-76岁，平均年龄 58.67 岁。均经冠脉造影证实右冠优势型，右冠近中段闭塞。

2结果：

正常人右胸单极导联QRS波多呈rS（rs比例<1），r及S波随导联右移递减甚至QRS演变为QS或qr型。且波形与V1导联高度相关，V1呈QS时，同一心电图中右胸导联均呈QS型，V1呈rS时，同一心电图中右胸导联V5R、 V6R可见QS型。正常人改良的双极右胸导联（CR导联）呈rs或r（R）、Rs型，r波随导联右移递增至R或Rs、部分呈r或rs型（r/s≥1），少部分呈qr（q/s<1）或qR型。

20例右室梗死中，单极右胸导联13例出现QS波形伴ST段抬高，以明确诊断。其ST段恢复至等电位线10小时者6例，24小时6例，，24小时后恢复者1例。7例单极右胸导联低电压无法诊断。改良的右胸双极导联，20例中18例出现QS波形并伴ST抬高，其中7例明显抬高>0.3mv，11例抬高>0.2mv，2例因QRS低电压导致QS波不明确，ST抬高≤0.1mv，动态观察有演变而确诊。改良双极导联ST抬高持续时间长达2-3天，20例中>36小时者2例，>48小时者11例，>72小时者7例。20例冠脉造影均证实右冠优势型，近中段闭塞，符合下壁心梗合并右室梗死的诊断。

3讨论

正常人左胸导联的QRS波规律是从V1—V6导联R波逐渐递增，S波逐渐递减。右胸导联从V3R—V6R导联r及S均逐渐递减，甚至呈QS型。国内外学者报道V3R、V4R、呈rS者分别约为94%、85%，并认为V3R、V4R出现Q波是诊断右室梗死的特异证据，还强调正常人不应在全部右胸导联出现QS波，否则高度怀疑右室心梗[1-2]。也有不同的观点：当V1呈QS时，同一心电图中右胸导联均呈QS型，V1呈rS时，同一心电图中右胸导联V5R、 V6R可见QS型。认为把右胸导联全部出现QS波作为诊断右室心梗的依据并不可靠[3]。王利华等通过观察认为双极右胸导联在诊断右室心肌梗死时较单极右胸导联有优势[4]。我们利用改良CR导联描记的右胸导联心电图，正常人多呈r、Rs或rs型，少有qr型及qR型，与单极导联不同的是随着单极的右移，R波逐步遞增，CRV5、6幅度最高，或rs比例递增。当右室梗死时出现QS波形，其敏感性及特异性均增加。本组20例均经冠脉造影证实右冠优势型，近中段闭塞，符合下壁心梗合并右室梗死的诊断。20例中单极导联13例出现QS波形伴ST段抬高，可以明确诊断。7例单极右胸导联出现QS波形提示右室梗死，而ST抬高不明显时，我们通过改良CR导联描记的心电波形，出现QS波形并伴ST抬高，且有动态演变。双极导联ST抬高持续时间长达2-3天。20例中>24小时者5例，>48小时者8例，>72小时者7例。长于单极右胸导联的数小时。我们认为改良CR导联在操作上简便易行，在诊断右室心梗比单极导联更敏感和特异，且ST段抬高持续时间长，可以提高急性右室心梗的确诊率。尤其对于不能开展冠脉造影的基层医院，当怀疑下壁心梗合并右室梗死时，除常规检查12导联+6个右胸导联心电图外，可以通过改良的CR导联检查进行鉴别，以提高右室心梗的检出率。

参考文献

[1]黄世琼 吴洁梅、右胸导联对右室心肌梗死的诊断价值 医学理论与实践，2010.23（2）：198

[2]俞绍鑫等，310例正常人右胸导联QRS波分析   心电学杂志1995、14（2）：118

[3]涂梦驹等、右胸导联心电图诊断右室梗死特异性探讨   临床心血管杂志  1998、4：228

[4]王利华、李晓晶 双极右胸导联对右室心肌梗死的诊断价值   内蒙古民族大学学报 2007、13（5）：62