名老中医耿开仪治疗闭经临床经验*

董其虎 李文清 耿开仪 冯占荣 王小龙

耿开仪，名老中医，生于1928年，江苏沭阳人，1955年入江苏省中医进修学校(现南京中医药大学)研习，从事中医临床工作60余年，擅长治疗妇科、内科等病，现年逾90岁，仍工作于临床一线，2016年成为我市首位“全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目专家”。笔者作为学术传承人之一，有幸跟师于侧，现不揣浅陋，将耿老治疗闭经的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机及治疗法则

闭经是妇科常见及多发病,女子年逾16周岁,月经尚未来潮称为原发性闭经；月经周期建立后，在正常绝经年龄前，月经停止来潮6个月以上者，或月经稀发者，按其自身原来月经周期计算，停经3个周期以上者称为继发性闭经[1]。闭经的病因复杂，有先天因素也有后天因素，亦可由月经不调演变而来，也有因他病致闭经者。临床常见的分型有肝肾两虚、气血两虚、寒凝血瘀和痰湿阻滞，根据虚实或虚实夹杂的不同情况，虚证者滋补肝肾，或补益气血，以滋养经血之源；实证者治以温经通脉，或祛邪行滞，以疏通冲任经脉。耿老在临证时重视辨证，主张首辨虚实，次辨寒热，提出“切脉辨虚实、望舌辨寒热”的诊病思路。辨清虚实后，再立“虚者补之，实者通之”之法，分证治之。耿老认为本病虚证多，实证少，以虚证或虚实夹杂为主，故切忌妄行攻破之法，犯虚虚实实之戒，同时妇女以血为用，故滋养肝肾，养血调经是治疗闭经最基本法则。在确诊闭经之后，尚须明确是经病还是他病所致，因他病致闭经者当先治他病然后调经。

2 常用方药

2.1 控涎丹此方出自宋·陈无择《三因极一病证方论》卷十三，又名子龙丸、妙应丸。由甘遂、大戟、白芥子组成，《医方集解》称此乃治痰之本，痰之本，水也湿也，得气与火，则结为痰。大戟能泄脏腑水湿，甘遂能行经隧水湿，白芥子能散皮里膜外痰气，唯善用者能收奇功也[2]。临床上常用此方治疗痰湿阻滞之实证闭经，尤其是多囊卵巢综合征辨证为此证型的患者。用药方法：以此方做成胶囊，用姜汤水送服，饭后服用，用量个体差异较大，嘱患者自己调节药量，以每日腹泻不超过3次为度，服药时间为5～7 d，后予敦厚散服用7 d，两方如此交替服用，1个月为一个疗程，待月经恢复后单独服用敦厚散善后。

2.2 苍附导痰丸本方出自《叶氏女科》卷一，其组成为：苍术、香附、枳壳、半夏、茯苓、制南星、甘草、神曲、生姜、陈皮。原方主治：形盛多痰，气虚，至数月而经始行；形肥痰盛经闭；肥人气虚生痰多下白带。耿老常用此方与柏子仁丸合用治疗脾虚痰湿证的闭经患者，临床效果显著，待患者经至后予敦厚散善后。

2.3 敦厚散本方出自《辨证录》卷十一，由炒白术、半夏、人参、益智仁、茯苓、砂仁组成。原方主治妇人脾虚湿盛、身像肥胖、痰多、不能受孕。此方非通经之方，乃善后之方，耿老临床上常用于痰湿闭经经至后之调理，此方可常服。

2.4 柏子仁丸本方出自《妇人大全良方》卷一，组成：柏子仁、牛膝、卷柏、泽兰叶、续断、熟地黄。此方主治：室女经闭成劳。高翔等[3]予柏子仁丸加味治疗卵巢早衰所致闭经临床效果显著。耿老常用此方治室女证属心肝血虚兼血瘀之闭经，可单用此方通经，亦可合并苍附导痰丸通经治疗。

2.5 琥珀散本方出自《医宗金鉴·妇科心法要诀》，组成：琥珀、三棱、莪术、赤芍、当归、刘寄奴、牡丹皮、熟地黄、肉桂、乌药、延胡索。原方主治：血滞经闭之寒凝证。耿老常用此方治疗闭经之寒凝血瘀证，此方为攻逐瘀血之重剂，不可常用，经至后予人参养荣汤善后。

2.6 玉烛散本方出自《儒门事亲》卷十二，组成：当归、川芎、生地黄、赤芍、大黄、芒硝、甘草。原方主治：血虚发热，大便秘结；或妇女经候不通，腹胀作痛；或产后恶露不尽，脐腹疼痛；或胃热消渴，善食渐瘦；或背疮初发。耿老常用此方治疗血瘀经闭属热证者，此方为清热通经之重剂，中病即止，不可常服，经至后予益母胜金丹善后。

2.7 人参养荣汤本方出处《太平惠民和剂局方》，组成：白芍药、当归、陈皮、黄芪、肉桂、人参、远志、炒白术、炙甘草、熟地黄、五味子、茯苓。主治：气血两虚证。耿老临床上常用此方治疗闭经证属气血两虚的患者，气血两虚证为临床常见证型，为什么选此方而不用八珍汤、十全大补汤之类？《医宗金鉴·删补名医方论》卷一论曰：“古人治气虚以四君，治血虚以四物，气血俱虚者以八珍，更加黄芪、肉桂，名十全大补，宜乎万举万当也。而用之有不获效者，盖补气而不用行气之品，则气虚之甚者，无气以受其补；补血而仍用行血之物于其间，则血虚之甚者，更无血以流行。故加陈皮以行气，而补气者，悉得效其用；去川芎行血之味，而补血者，因以奏其功。此善治者，只一加一减，便能转旋造化之机也。然气可召而至，血易亏难成，苟不有以求其血脉之主而养之，则营气终归不足。故倍人参为君，而佐以远志之苦，先人心以安神定志，使甘温之品始得化而为血，以奉生身。又心苦缓，必得五味子之酸以收敛神明，使营行脉中而流于四脏。名之曰养荣，不必仍以十全之名，而收效有如此者。”[4]耿老在临床上应用此方比八珍汤更为广泛。

2.8 益母胜金丹本方出自《医学心悟》卷三，组成：熟地黄、当归、白芍、川芎、牛膝、白术、香附、丹参、茺蔚子、益母草。原方主治：女人经血不调，及室女经闭成损。此方配方严密、寒热并调、攻补相寓、气血兼顾，耿老称此方为妇科调经第一方，临床可加减用于各证型之月经病，虚甚以补虚为主，实甚以攻实为主,随其寒热而增损化裁。《医学心悟·求嗣》曰：“大抵先期而至,此血热也,益母胜金丹加生地黄、牡丹皮主之；若后期而至,此血寒也,益母胜金丹加肉桂主之；若将行腹痛是气滞也,更加顺气之药,若气血两亏,既用前方减香附一半,加人参、黄芪、紫河车、茯神、远志之属。”[5]此方较为平和，久服有效，对于闭经病而言，此方常用于闭经经通后之调理。

2.9 归肾丸本方出自《景岳全书》卷五十一，组成：熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、当归、枸杞子、盐杜仲、菟丝子。原方主治：肾阴不足，精衰血少，腰酸脚软，形容憔悴，阳痿遗精。《傅青主女科》强调闭经与肾水有关,指出 “经水出诸肾”“经水早断,似乎肾水衰涸”。李鲁宏等[6]研究表明，归肾丸能够调节机体细胞免疫作用,提高卵巢早衰小鼠的免疫功能。耿老指出，闭经患者以精血亏虚居多,或先天不足,禀赋素弱,或早婚房劳多产,或久病失养,以致肾精亏虚,无精化血,精血匮乏,月经源流衰少,月经由后期量少渐至不行,发为闭经，治以补益肝肾、养血调经。归肾丸为平补阴阳之剂,不寒不热，耿老在临床上常以此方为基础方加减治疗肝肾两虚之闭经，临床效果显著。

3 验案举隅

吕某，女，42岁，教师，已婚。2018年4月23日初诊。主诉：闭经半年余。病史：患者闭经半年余，面部晦暗，时感腰酸，自觉乏力，偶有乳胀，无潮热、盗汗，舌淡，脉细弱无力，大小便正常。既往月经3～5/30～60 d，量偏少，无痛经史。孕产史：1-0-0-1。彩超(2018年3月25日)：子宫大小：48 mm×45 mm×34 mm，肌壁回声不均匀，前壁肌壁间见散在低回声。子宫内膜：4.0 mm，内膜回声均匀。右卵巢：AFC=2枚。左卵巢：AFC=0枚。予性激素检查示：E2：41.25 pg/ml，FSH:81.84 IU/L，LH:52.57 mIU/ml。考虑中医诊断：闭经，肝肾两虚证。治以补益肝肾，方药：酒当归15 g，白芍10 g，山药15 g，熟地黄24 g，牡丹皮12 g，茯苓12 g，酒萸肉12 g，续断12 g，菟丝子20 g，鹿角片12 g，枸杞子15 g，红花5 g。服上方7剂后自诉少量阴道流血一次，无下腹痛，时有乳胀。原方加醋柴胡6 g,香附15 g，青皮6 g，方药加减服用30余剂后于6月3日月经来潮，量中等，色鲜红，乳胀较前明显减轻。月经第3天行性激素三项检查示：E2：88.62 pg/ml，FSH:18.51 IU/L，LH:11.26 mIU/ml。予益母胜金丹加味养血调经，熟地黄20 g，当归20 g，炒白芍15 g，川芎6 g，牛膝10 g，麸炒白术15 g，醋香附15 g，丹参15 g，茺蔚子15 g，益母草30 g，生地黄15 g，菟丝子20 g，泽兰15 g。现已服药20余天，于6月25日月经来潮，量中等，无明显不适。

按：患者年逾40岁，《黄帝内经》云：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始坠；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，结合彩超及性激素检查结果，考虑患者卵巢功能已衰竭，患者面部晦暗、时感腰酸、自觉乏力，考虑患者精血不足，冲任不充，无血可下，发为闭经。辨证为肝肾两虚证，予归肾丸加味滋补肝肾为主，少佐以红花活血化瘀，患者兼有乳胀，予柴胡、香附、青皮疏肝理气。患者精血充足，则月事以时下，且患者性激素水平较前明显改善，患者卵巢功能已明显改善。经至后予益母胜金丹加味养血调经，攻补兼施，可收全功。