按病种付费支付方式在医疗机构的实证分析

朱佳英 任晋文 苏奥南

按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定每一种疾病的定额偿付标准，由医保经办机构根据该标准向定点医疗机构支付医疗费用的一种医保支付方式[1]，严格意义上讲属于按病种分组付费的简约形式[2]。为了有效控制医疗费用持续上涨，保障医保基金的安全有效运行，支付方式改革从国家政策层面逐步落实到医疗机构实践层面[3]，在原有按项目付费和总额控制的基础上，按病种付费开始逐步实施。浙江省于2017年12月颁布《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》，在杭州主城区以内的三级医疗机构开展按病种付费，初步覆盖107个病种，旨在提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理增长。本文对浙江省人民医院的实施情况进行简要分析，以期为按病种付费机制的进一步发展提供参考。

1 数据来源和方法

1.1 数据来源 通过本院的医院管理信息系统，筛选出2017年6月至2018年5月全部住院患者的病历信息，包括患者人口学资料如性别、年龄，以及住院总费用、住院天数、床位费（不含特需床位费）、诊查费、药品费、材料费（不含植入性材料等高值耗材）等，建立基础数据库，再从中筛选出按病种付费的患者病历。

1.2 资料分析 为更好地对按病种付费实施情况作对比分析，从数据库中选取了样本量在按病种付费实施前（2017年6至11月）和实施后（2017年12月至2018年5月）病例数均在60例以上的病种，共筛选出10种、3 170份病历，其中实施前的1 735份为对照组，实施后的1 435份为观察组。对照组患者的支付方式为按项目付费，观察组患者的支付方式为按病种付费。

采用结构变动度对按病种付费实施前后的住院总费用结构变化进行分析，选取结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率3个指标[4]。结构变动值反映观察组患者与对照组患者住院总费用中各明细项目的构成比之差，当结构变动值＞0，表示正向变动，反之为负向变动。结构变动度为各病种明细项目结构变动值的绝对值之和，反映各病种住院总费用结构的综合变化情况。结构变动贡献率为各病种明细项目结构变动值的绝对值在结构变动度中所占的比重，反映某一项明细项目对总费用结构变动影响的大小。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件；计量资料以表示，组间比较两独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按病种付费实施整体状况 就按病种付费实施6个月的情况来看，按病种付费覆盖人群有限，住院人次仅占全院住院总人次的6%；平均住院日较短，比全院平均住院日低2.7d；次均费用略低于全院次均费用，相差不大，见表1。2017年12月至2018年5月按病种付费病例数在60例以上的共10种病种，占107种病种的9.35%，开展的病种相对集中。整体来看，观察组病例数均低于对照组病例数，下降幅度最大的病种为前列腺增生下经尿道前列腺激光术，下降35%，见表2。

表1 按病种付费患者与同期全院住院患者住院人次、平均住院日、次均费用比较（2017年12月至2018年5月）

2.2 观察组患者与对照组患者住院总费用比较 除病种3和病种10外，其余病种均控制在支付标准以内，考虑到支付标准的制定是根据全市历史数据测算得到的，具体到每家医疗机构可能会存在误差，因此医疗机构实施前后的数据对比更能说明问题。观察组患者与对照组患者10种病种住院总费用比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中病种 1、2、3、4、5、6、7、9 总费用出现明显下降，病种6下降费用最多，下降近1万元；病种2和病种3降幅最大，达30%；病种8和病种10总费用不降反升，增长幅度分别为13%和19%，见表3。

表2 按病种付费的病种明细表

表3 观察组患者与对照组患者住院总费用比较（元）

2.3 住院总费用结构变动基本情况 对住院总费用具有明显变化的10种病种进行结构变动度分析。病种3结构变动度最大，为23.34%；病种8结构变动度最小，为4.13%。其中，床位费、护理费基本呈负向变动。检查费、化验费基本呈正向变动，见表4。各病种明细项目对住院总费用结构变动贡献率的影响有所差异。整体来看，材料费、药品费、手术费3者对各病种住院总费用结构变动度的贡献率较高，3者累计贡献率均在60%以上，其中3者对病种7的贡献率最高达88.32%，见表5。

3 讨论

由本文数据可以看出，按病种付费政策的实施取得了一定的成效。第一，有效规范了诊疗行为，疾病名称、手术名称与按病种付费目录相匹配方可纳入按病种付费，客观上就要求医护人员规范自身的诊断和收费行为，在一定程度上影响了按病种付费实施后，各病种病例数较实施前均有所下降。第二，有效控制了医疗费用的上涨，笔者单位按病种付费实施后大多数病种费用出现明显下降，有效地控制在了支付标准以内。支付标准的制定是根据全市历史数据测算得到的，具体到各医疗机构可能存在误差，笔者单位病种3虽然没有控制在支付标准以内，但是与按病种付费实施前相比，住院总费用还是有明显下降。

病种8和病种10的住院总费用明显上涨，结构变动度较低，分别为4.13%和5.36%，住院总费用构成变化不大，按病种付费在这两个病种中的实施效果不理想，具体上涨原因还需进一步研究。材料费、药品费和手术费成为控制医疗费用的关键。从10个病种来看，不管是住院总费用明显下降的 8 个病种（病种 1、2、3、4、5、6、7、9）还是上涨明显的 2 个病种（病种 8、10），材料费、药品费和手术费对总费用的结构变动有着较大影响，也成为控制医疗费用上涨的主要抓手。

表4 住院明细项目结构变动值与结构变动度（%）

表5 住院明细项目对住院总费用的结构变动贡献率（%）

医院作为按病种付费政策的具体执行者，只有切实贯彻这项医保支付方式改革制度，才能充分发挥其在控制医疗成本、提高医疗保障水平等方面的积极作用。医疗机构在贯彻落实按病种付费政策方面，有以下经验可供借鉴。第一，思想上高度重视。医院领导与医保部门做好政策解读工作，定期对病种运行情况进行通报，针对运行中存在的问题及时分析，提出整改意见。第二，促进多部门协调沟通管理。按病种付费有效实施的各环节，需要医院各层面、各科室的共同配合。医保部门担负政策培训、病种费用评析的重任；信息部门负责病种监测系统的建设；质量管理办公室以及财务部门建立绩效考核机制；病案室完善相关病种的编码操作；医务部门负责临床路径的制定、诊疗合理性的评析以及入组或退出机制的评判。第三，借助信息技术，完善自我管理。医疗机构应不断加强自身信息化建设，建立专门的病种管理系统，减轻临床医生压力，方便医生实时预览入组病种、入组病例费用构成明细（如药品、耗材等）等内容，并能够对出院相关病种统计分析，为管理者提供决策依据。

4 问题和建议

按病种付费制度的有效实施，需要医疗机构的认真贯彻落实，也需要制度本身的不断完善。目前，全国各地均在积极推进按病种付费制度改革，但在医疗机构的具体实施过程中，发现在病种选择、支付标准制定和退出机制方面，仍存在待完善之处[5]。

4.1 病种选择方面 按病种付费模式适用于临床路径明确，手术易操作，诊疗规范，合并症、并发症较少的病种[6]。如果将手术相关费用与合并症、并发症以及患者原有疾病的治疗费用统统纳入按病种支付范围，无疑会造成医疗费用的增高，加之支付标准一般较低，容易导致医疗机构和医务人员的抵触[7]。如子宫腺肌病作为一种妇科常见病，治疗手段较多，诊疗方案的选择需要根据患者的年龄、症状和生育情况进行个性化选择，术后容易发生肠粘连、肠梗阻，也存在宫颈、卵巢等病变可能，合并症、并发症较多，显然将子宫腺肌病纳入按病种付费不合适。医保经办机构应充分发挥顶层设计者的作用，在充分调研的基础上，严格把握病种准入原则，并定期对纳入病种种类进行调整。

4.2 支付标准方面 病种支付标准一般由各级医保经办机构比照历史费用数据进行测算，确定一个支付标准[8]。但目前存在手术定价不分专科医院与综合医院；手术病例不分疑难与简单；不区分年龄、并发症、合并症、单双侧与手术方式等。例如慢性硬膜下血肿行慢性硬膜下血肿钻孔术及腹股沟疝行疝修补术不分单侧、双侧，即不管单侧手术还是双侧手术都只有一个支付标准；胃癌根治术等胃恶性肿瘤手术支付标准不区分开腹和腔镜手术，医院若采用腔镜手术治疗胃恶性肿瘤，难免会造成费用超标，不利于先进医疗技术的推广。如何建立支付标准的动态调整机制，解决目前出现的支付标准制定不合理的现状，应该引起足够的重视。

4.3 退出机制方面 为了控制按病种付费退出率，医保经办机构制定了严格的退出机制，每个病种每月的退出率不超过15%。不同于按病种分组付费，单病种付费没有将年龄、性别、住院天数及病情转归等因素考虑进去[9]，对于同样的疾病给定相同的支付标准，这就直接影响医疗机构推行按病种付费的积极性。在退出机制方面，医保经办机构要避免一刀切的政策，针对不同情况，制定更为细化切实可行的退出机制。

4.4 完善质量监督机制 医疗信息在医疗机构和患者之间存在不对称性，在诊疗计划的制定与修改中，医生掌握着较大话语权。按病种付费的实施过程中，成本控制起着关键性的作用。为了将医疗费用控制在支付标准以内，医疗机构可能存在转嫁医疗费用、分解医疗费用、分解住院，甚至降低医疗质量的风险，这就要求医保经办机构加强监督管理，建立相应的质量考核和管理标准。

通过对按病种付费在医疗机构的实施现状分析，按病种付费在控制医疗费用方面确实发挥了一定的作用，也存在一些需要继续完善改进的地方。但是按病种付费作为简约式的按病种分组付费，本身存在难以完善的缺陷，比如在病种覆盖面、支付标准制定等方面。按病种付费方式未来的趋势就是过渡到按病种分组付费，在这个特殊阶段，医疗机构应着重于临床路径的研究，着重于医疗质量和医疗技术的提高，注重于复杂疑难病例的诊治。