单支架术在冠状动脉左主干病变治疗中的应用评价

王学斌，赵良平，姚彪，陈聿奇，王茂松，罗显元，徐卫亭，陈建昌

冠状动脉左主干(left main coronary artery lesion,LMCA)因其在心脏供血地位上的重要性和特殊性，尤其无保护左主干病变(ULMCA)，一直以来是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的难点，既往曾是冠状动脉血运重建的禁区，而冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)一直是ULMCA的标准治疗方案。但随着介入器械的改进、介入技术的提高及介入理念的不断更新，PCI在LMCA病变治疗中的地位越来越高。国内一项研究显示雷帕霉素洗脱支架联合强化抗血小板聚集治疗经选择的ULMCA严重狭窄病变安全、有效[1]。本研究回顾性分析行PCI治疗的53例LMCA病变病人的临床特点，评价单支架术治疗LMCA病变的安全性与疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2007年1月至2014年3月在苏州大学附属第二医院心内科行PCI治疗的53例LMCA病变病人的临床资料，其中男44例(83.0%)，女9例(17.0%)；年龄范围为37～85岁，年龄(66.9±10.1)岁；急性心肌梗死22例(41.5%)，陈旧性心肌梗死1例(1.9%)，不稳定型心绞痛30例(56.6%)；合并高血压39例(73.6%)、高脂血症11例(20.8%)、糖尿病18例(34.0%)及脑梗死9例(17.0%)；既往PCI 9例(17.0%)，吸烟26例(49.1%)。术前给予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg(择期PCI)或600 mg(急诊PCI)，术后常规给予低分子肝素抗凝及冠心病二级预防治疗。纳入本研究的病人均签署手术知情同意书。本研究无相关利益冲突，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2方法

1.2.1冠状动脉造影 采用多体位投照进行冠状动脉造影，由两位有经验的介入医师判断冠状动脉病变情况。冠状动脉病变定义为病变处血管腔直径狭窄≥50%。LMCA病变类型定义为：累及左主干末端或同时合并左前降支开口和(或)回旋支开口病变者，为分叉病变；其余病变定义为非分叉病变。ULMCA定义为冠状动脉造影左主干狭窄≥50%病变，且左前降支和回旋支无通畅的侧支循环或桥血管保护；反之，称为有保护LMCA病变。支架内再狭窄定义为支架内径狭窄≥50%。采用SYNTAX Score Calculator 2.11计算病人冠状动脉病变SYNTAX积分。定义SYNTAX积分≤22为低积分组，23～32为中积分组，≤32为低、中积分组，≥33为高积分组。所有入选病人均完成了冠状动脉单支架植入术。

1.2.2随访 对所有入选病人完成门诊或电话随访。记录PCI术后1年、2年时主要不良心脑血管事件(MACCE)发生情况，包括心因性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管血运重建及脑卒中。

2 结果

2.1冠状动脉造影及SYNTAX积分情况急诊PCI 5例，择期PCI 48例。PCI径路中经桡动脉途径40例，经股动脉途径13例；右优势型47例，左优势型6例；无保护LMCA病变44例，有保护LMCA病变9例；分叉病变38例，非分叉病变15例。总体SYNTAX积分为11～53(27.2±8.9)分，低、中、高积分组病人积分分别为11～22(17.0±4.1)、23～32(28.3±2.8)、33～53(39.4±5.9)分，各占16例(25.9%)、26例(51.7%)、11例(22.4%)。

2.2PCI情况植入裸金属支架6例(11.3%)，药物洗脱支架47例(88.7%)。支架长度为8～30(20.0±6.2)mm，直径为2.5～4.0(3.6±0.4)mm，释放压力为8～18(13.5±2.5) atm。支架植入局限在LMCA内15例，左主干-回旋支cross-over 1例，左主干-前降支cross-over 37例。所有病人支架植入成功率100%，支架扩张完全，残余狭窄<15%。

2.3随访情况所有病人均成功完成随访。住院期间，1例(2.4%)病人心因性死亡，发生于PCI术后1周。1年随访结果显示，2例(3.8%)病人心因性死亡，发生于术后1周及2个月时；2例(3.8%)于术后6、10月再次行靶血管血运重建，总体MACCE发生率为7.5%。2年随访结果显示，3例(5.7%)病人心因性死亡，发生于术后1周、2个月和22个月时；2例(3.8%)于术后6、10月再次行TVR，总体MACCE发生率为9.4%。23例病人在PCI术后完成常规冠状动脉造影复查，2例发生支架内再狭窄，再狭窄率为8.7%。SYNTAX积分低、中分组和高分组间一般临床资料、术后MACCE发生率比较均差异无统计学意义(见表1，2)。

PCI术后1年、2年两组间无MACCE生存率比较，差异无统计学意义(分别为90.5%、100.0%，P=0.297；90.5%、90.9%，P=0.931)，log-rank(Mantel-Cox)检验值分别为1.087、0.007(见图1，2)。

3 讨论

CABG费用相对较高，同时随着PCI技术的日益成熟和介入器械的不断改良，PCI越来越多的应用于部分左主干病变的血运重建治疗，并占有一席之地。

对于PCI疗效评价的研究较多，其中最为经典的是SYNTAX研究。SYNTAX研究5年研究结果显示，对于低、中积分组的LMCA病人PCI是一项可接受的治疗选择[2]。Vyas PM等[3]报道，LMCA支架置入术是经选择的LMCA病人血运重建的一种安全可行的替代方式。纳入该项研究中的绝大部分病人SYNTAX评分为低、中积分组。有研究显示治疗ULMCA病变5年内存活率PCI与CABG相似，对于左主干病变的治疗PCI逐渐成为CABG之外的另一种可接受的血运重建方式[4]。杨帮国等[5]报道，PCI和CABG治疗ULMCA分叉病变病人的长期生存率相似，提示PCI可以作为ULMCA分叉病变血运重建一个合理的选择。Farooq V等[6]对SYNTAX评分进行优化，创立SYNTAX Ⅱ评分体系(包含SYNTAX评分、年龄、性别、左心室射血分数、肌酐清除率、是否为左主干病变、慢性阻塞性肺疾病、外周血管病变8个变量)，结果显示在ULMCA病人中，79.7%的病人CABG和PCI间4年病死率差异无统计学意义。2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南中对于SYNTAX评分低、中积分组的稳定型冠心病的LMCA病人，PCI推荐等级由原来的Ⅱb类适应证，分别提升至ⅠB、ⅡaB类推荐[7]。综合以上研究结果及指南推荐，对于经选择的SYNTAX评分低、中积分LMCA病变病情稳定病人，PCI可作为血运重建的治疗选择。

表1 冠状动脉左主干狭窄不同SYNTAX积分组间一般资料比较

注：TC为总胆固醇，TG为三酰甘油，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，GLU为血糖，CREA为血肌酐，AMI为急性心肌梗死，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，OMI为陈旧性心肌梗死；—表示采用Fisher确切概率法

表2 冠状动脉左主干狭窄PCI术后不同SYNTAX积分组间MACCE发生率比较/例(%)

注：—表示采用Fisher确切概率法

本研究遵循以上研究及指南，对于SYNTAX评分≤32的左主干病变病人采用PCI术，对于高积分病人我们建议行CABG术，但病人及家属考虑到年龄、外科手术风险及创伤等因素，坚持行PCI术，且愿意承担PCI风险，遂对此部分病人行PCI术，结果总体手术成功率100%，术后1年、2年时总体MACCE发生率分别为7.5%、9.4%。根据SYNTAX研究，对于SYNTAX评分≥33的LMCA病变病人，其远期MACCE发生风险明显高于低、中积分组病人，因此应该首选CABG术。但在特殊情况下，对于部分高积分LMCA病变病人，PCI亦可尝试应用，但必须在有丰富治疗经验的介入治疗中心开展，最大程度地保障手术成功率，减少PCI术中及术后并发症。需要说明的是，本研究中，SYNTAX积分高分组较低中积分组术后1、2年MACCE发生率更低，这与目前的研究结果不相一致，可能与纳入本研究中该类病人人数较少有关。

对于LMCA病变，尤其对于分叉病变，究竟采取何种术式，一直成为争论的焦点，其争论的核心是采取单支架术还是双支架术，因不同的临床研究在不同的术式上得出不同的结果。一项meta分析表明，与双支架策略相比，单支架策略的MACE风险更低(20.4%比32.8%，OR=0.51;95%CI：0.35～0.73)，同时靶血管/靶病变血运重建(target vessel/target lesion revascularization，TVR/TLR)也更低(10.1%比24.3%，OR=0.35;95%CI：0.25～0.49)[8]。Chen SL等[9]报道，与双支架术相比，单支架术有更高的心肌梗死发生率(10.5%比5.5%，P=0.025)，而5年的MACCE发生率两组间差异无统计学意义(28.0%比28.4%，P=0.927)。单支架和双支架策略对ULMCA远端分叉病变都是可行的，均具有较高手术成功率和安全性。单支架术具有较低的左前降支开口残留狭窄，而双支架术具有较低的左回旋支开口残余狭窄[10]。有研究表明，单支架术和双支架术在PCI术后1年再狭窄率、MACCE发生率上没有显著差异。由于单支架术是最简单、最直接、最经济的方法，如果技术可行，单支架术应作为优选初始治疗方法[11]。对于使用药物洗脱支架治疗的ULMCA末端病变的SYNTAX评分低、中等积分的病人，最佳双支架植入和单支架策略间的临床结果似乎相似[12]。左主干分叉病变从左主干至前降支的单支架“骑跨”技术具备术式简单，易于操作，以及左回旋支开口远期再狭窄率较低等优点。同时，单支架“骑跨”术后根据左回旋支血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)来决定是否行双支架术是安全有效的[13]。在目标病变血运重建和靶血管血运重建方面单支架组比双支架组显示更好的结果，PCI术后1年MACE发生率单支架组较双支架组低(13.8%比34.1%，P=0.01)[14]。以上研究显示，对于左主干分叉病变的处理，可采用单支架术或双支架术，不同术式各具优势。相比较而言，单支架术则更简单、快速。

本研究结果显示，对于经选择的LMCA病变(包括ULMCA)，我们采取单支架术，对其中的分叉病变，在对左前降支或左回旋支进行球囊保护的前提下采取单支架cross-over术，且SYNTAX评分低、中分组和高分组间PCI术后1年、2年MACCE发生率无差异，同时术后1年、2年时无MACCE生存率无差异，总体预后较好。我们认为，对于左主干病变，尤其对于急性心肌梗死病人需要进行快速血运重建时，单支架术(尤其单支架cross-over术)操作相对简单、快速、经济，应作为优先考虑。当然，对于行PCI术的LMCA病变病人，影响其预后的因素很多，除了术中支架植入术式选择外，还有其它因素的影响，譬如，术中、术后是否充分抗栓治疗(尤其对于AMI病人)，术中有无慢血流或无复流现象发生，支架类型，术后危险因素的控制等等。张艳艳等报道，对于急性ST段抬高型心肌梗死病人，急诊PCI术中发生无复流及慢血流时，冠状动脉内注射大剂量替罗非班可显著改善无复流及慢血流，且未增加出血事件的发生率，同时可降低心血管事件发生率，改善临床预后[15]。总之，对于经选择的部分左主干病变病人，包括部分ULMCA及分叉病变，在围手术期及术后规范化的药物治疗前提下，单支架植入术不失为一种较好的血运重建治疗选择，单支架植入术相对安全、可行，预后良好。

本研究属于单中心回顾性分析，存在一定的局限性。其一，样本总量较小，PCI术后复查冠状动脉造影例数较少。其二，未采用血管内超声(intravenous ultrasound,IVUS)、光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)及FFR技术进行冠脉病变严重程度的评估。使用血管内成像技术对左主干分叉病变进行精确评估对选择适当的支架策略和实现最佳支架植入结果是至关重要的[16]。因此，为解决以上问题，今后需要更大样本量、更多中心的研究，来进一步评估中国人群LMCA病变单支架术的长期预后及其安全性。

(本文图1，2见插图4-2)