睡眠质量对全膝关节置换术后早期康复的影响：一项前瞻、双盲、随机对照临床研究

方英磊，陆鸣，尹宗生

膝关节置换术是治疗终末期膝关节病的有效方法之一，随着快速康复理念[1]的推广，膝关节置换的围手术期管理成为现在研究的焦点，围手术期睡眠管理就是其中之一。睡眠障碍会导致病人痛觉敏感度升高[2-5]和疼痛阈值下降、机体免疫力降低、内分泌发生紊乱。此外，睡眠障碍还会影响病人心理健康，使焦虑、抑郁[6]等并发症发生率升高，降低病人生存质量，延长康复时间。

胡容等[7]调查显示膝关节置换病人睡眠质量得分为 (8.00±5.42)分，国外Chen等[8]研究报道膝关节置换病人术后睡眠质量得分为(9.42±4.93)分；这说明膝关节置换术后睡眠质量较差。而关于改善术后睡眠质量与加速康复方面的报道较少。

基于上述研究，本组采用前瞻性、双盲、随机对照研究，旨在探讨改善膝关节置换术后病人睡眠质量(每晚予以10 mg唑吡坦)后，观察能否达到以下目的：(1)阻断睡眠障碍与疼痛之间的恶性循环，减轻病人的疼痛；(2)缩短屈膝90°所需时间及术后住院时间；(3)改善病人心理及营养状况，减少抑郁、焦虑(运用中国版SCL-90量表[9])等并发症。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)行初次单侧全膝关节置换术(TKA)；(2)年龄小于80岁；(3)体质量指数(BMI)小于32 kg/m2；(4)术前诊断为骨性关节炎或类风湿性关节炎。

排除标准：(1)不愿意参加这项研究；(2)患有神经系统疾病、精神障碍或情感障碍(特别是抑郁症)；(3)对非甾体抗炎药、阿片类镇痛药物及唑吡坦过敏者；(4)有严重的代谢、内分泌或电解质紊乱；(5)术前定期使用镇静催眠药；(6)睡眠呼吸暂停综合征(SAS)、严重呼吸功能不全者。

2017年3—9月，安徽医科大学第一附属医院关节外科共95例(98膝)病人行TKA手术，其中23例被排除本研究，共纳入72例病人并进行随机化分组(试验组∶对照组=1∶2)。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，所有病人均签署了知情同意书。

1.2随机化和双盲实施方法随机化采用STATA 11.0统计软件产生随机数分配表，按手术时间先后进行随机化分组，能被3整除的分为试验组，不能被3整除的分为对照组。试验组术后每晚予以10 mg唑吡坦，对照组术后每晚予以10 mg维生素B6，两种药物外观完全一样。手术医生、数据收集人员以及病人均不知道具体分组。

1.3手术方法全身麻醉联合股神经及坐骨神经阻滞，膝前正中切口，止血带下手术。所有手术均由同一高年资医生完成，采用标准的膝前正中切口，髌旁内侧入路，假体均选择后稳定型GenesisⅡ(施乐辉，美国)骨水泥固定假体，松止血带前15 min，所有病人膝关节腔予以相同剂量的氨甲环酸，假体安装完成后，“鸡尾酒”关节周围注射镇痛，关节腔内置引流管一根。

1.4术后处理所有病人执行相同的围手术期处理原则。麻醉前30 min常规使用头孢二代抗生素，试验组术后每晚予以10 mg唑吡坦，对照组术后予以10 mg维生素B6，常规使用低分子肝素预防深静脉血栓，引流管术后夹闭2 h，术后24 h拔除引流管。麻醉苏醒后开始活动踝关节、进行股四头肌的等长收缩锻炼。协助病人进行膝关节自主功能锻炼。术后约2周拆线。

1.5调查工具(1)HSS评分：满分100分，由疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、关节稳定性及扣分项目等组成。(2)疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)：0分表示无痛，10分代表最痛，让病人根据自我感觉选择数值(0～10)，表示疼痛的程度。(3)中国版SCL-90量表评分：该量表包括躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、意识及睡眠质量10个因子(评分越高，表明质量越差)，能较全面的反映病人的精神症状，并且具有良好的信度和效度。

1.6观察指标(1)术后24 h及72 h膝关节前后部VAS评分；(2)术后3 d总蛋白、白蛋白及血红蛋白值；(3)术后住院天数；(4)屈膝90°所需天数；(5)术前及术后3 d中国版SCL-90量表评分。

1.7统计学方法样本量计算：本研究预实验纳入5例试验组，10例对照组，以术后24 h静息状态下VAS评分(σ=0.72，δ=0.60)及术后住院天数(σ=1.16，δ=0.98)为结局变量，第Ⅰ类错误概率(α)为0.05，第Ⅱ类错误概率(β)为0.10，代入公式N=[(Zα/2+Zβ)σ/δ]2×(Q1-1+Q2-1) (其中Q1=0.333，Q2=1- Q1)计算样本量，分别为试验组23例及对照组46例、试验组22例及对照组44例，而本研究共纳入试验组24例及对照组48例，样本量已达到统计学要求。采用SPSS 16.0进行统计学分析。计量资料若符合正态性,则采用两独立样本t检验,如果不符合正态分布，则选择秩和检验。计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1基线资料比较两组病人在年龄、关节侧别、病程、BMI、术前患侧关节活动度、术前患侧膝关节HSS评分、术前睡眠评分等方面的比较均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组行单侧全膝关节置换术病人术前基线资料

2.2术后3d睡眠质量比较试验组术后3 d睡眠得分(4.25±1.23)分低于对照组(5.25±1.38)分，差异有统计学意义(t=3.01，P=0.004)。

2.3术后静息状态下疼痛程度比较试验组术后24 h及72 h静息状态VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组行单侧全膝关节置换术术后不同时间点静息状态下VAS评分比较/(分，

2.4术后住院天数比较试验组术后住院天数(6.25±1.15)d小于对照组(7.15±1.83)d，差异有统计学意义(t=2.53，P=0.014)。

2.5屈膝90°所需天数比较试验组屈膝90°所需天数(2.83±0.70)d小于对照组(3.52±1.01)d，差异有统计学意义(t=3.363，P=0.01)。

2.6术后3d总蛋白、白蛋白及血红蛋白值比较试验组术后3 d总蛋白、白蛋白及血红蛋白值大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组行单侧全膝关节置换术术后3 d总蛋白、白蛋白及血红蛋白值比较

2.7术后3d中国版SCL-90量表各因子得分比较试验组焦虑、抑郁等因子得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组行单侧全膝关节置换术术后3 d中国版SCL-90量表各因子得分比较/(分，

3 讨论

这项随机、双盲、对照、单中心的研究表明：(1)提高TKA术后睡眠质量可减轻术后疼痛；(2)提高TKA术后睡眠质量可缩短屈膝90°所需天数及术后住院天数；(3)提高TKA术后睡眠质量可改善术后营养状况以及降低病人抑郁、焦虑。因此，我们认为睡眠质量是影响TKA术后恢复的重要因素，提高睡眠质量也是治疗术后疼痛的一个重要方面。

许多研究表明，更多的疼痛可能与睡眠质量受损[3,10-11]相关。然而，很少有研究探讨睡眠质量与TKA术后快速康复的关系。只有Cremeans-Smith JK等[12]的一项研究表明，睡眠中断调节术后早期疼痛和TKA术后膝关节功能之间的关系，其结果仅基于主观测量和统计方法。另外，这项研究只涉及手术后1～3个月。而我们的研究集中在TKA后早期的生活质量和恢复。

疼痛的出现干扰了睡眠，而睡眠缺失又增加了机体对疼痛的敏感性，因此在疼痛和睡眠障碍之间形成了一种恶性循环[17]。此外，有研究[18]发现，睡眠剥夺不仅导致痛觉过敏，而且还可干扰止痛药物镇痛效果，一项小型的预期性研究[19]结果表明，快动眼睡眠剥夺可以导致急性疼痛敏感性增加，提示干预睡眠障碍与干预疼痛可以获得双向结果。临床医生应该意识到在急性疼痛状态下，病人可能由于睡眠障碍导致疼痛加重，因此，改善病人的睡眠可打破疼痛与睡眠障碍之间的恶性循环，可降低VAS评分。

我们的研究结果表明，试验组屈膝90°所需天数及术后住院天数较短，一个可能的解释是，试验组具有充足的睡眠及较少的疼痛，能促进病人早期进行膝关节康复锻炼，加速康复。充足的睡眠、较少的疼痛、较大的关节活动度之间形成一种良性循环，这种良性循环，能减少病人的术后消耗，增加病人术后运动量从而改善病人术后营养状态、减少病人的焦虑及抑郁，提高病人住院满意度。

我们的研究也有一些局限性，对于一个特定的亚组病人，例如，高水平抑郁症病人，不能确定这种干预是否能达到同样的结果，更重要的是，对于特定的病人，如何改善他们的睡眠质量也值得进一步研究。未来的研究应聚焦在TKA术口服唑吡坦的长期疗效和安全性等方面。