降钙素原和淀粉样蛋白A在重型肝炎自发性细菌性腹膜炎中的诊断价值

闫丽娜，原芳

我国是病毒性肝炎的高发地区，病毒性肝炎可导致肝硬化，肝硬化晚期可伴有腹水、肝肾综合征等一系列并发症[1-2]。自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis， SBP)是重型肝炎合并肝硬化失代偿期常见的并发症，肝硬化导致的大量腹水和免疫功能降低，为细菌在腹腔中滋生提供了良好的条件[3-4]。SBP可导致重型肝炎病情恶化，诱发肝脑综合征、肝肾综合征等，其3年内病死率可高达73.4%[5]。SBP的诊断主要依靠腹水培养，但目前单次腹水培养率较低，培养周期较长。降钙素原(procalcitonin， PCT)是一种多肽，在细菌性感染性疾病中会显著升高，而在病毒性疾病中无明显变化或仅有轻度升高，因此临床中被广泛应用于诊断细菌性感染[6]。淀粉样蛋白A也是一种急性相蛋白，在炎症反应中，其水平升高往往比传统的炎症指标如C反应蛋白明显，且时间上一般较早。故而淀粉样蛋白A近些年被学者尝试用于感染性疾病的诊断中[7-8]。然而，目前关于PCT和淀粉样蛋白A在SBP中诊断价值如何，缺乏系统性研究。

1 资料与方法

1.1一般资料自2014年1月至2016年1月，前瞻性收集内蒙古医科大学附属医院收治的重型肝炎病人，纳入标准：(1)重型肝炎；(2)18岁≤年龄≤65岁；(3)乙型肝炎；(4)同意参与本研究且签署知情同意书。排除标准：(1)免疫系统疾病；(2)血液系统疾病；(3)恶性肿瘤；(4)入院前7 d内曾合并其他急性或慢性感染性疾病；(5)恶性肿瘤；(6)肝肾等脏器功能不全；(7)甲状腺功能亢进或减退；(8)不配合本研究。研究期间，根据纳入标准和排除标准，共收集重型肝炎124例，根据是否发生SBP，将病人分为SBP组(n=48)和非SBP组(n=76)。SBP组病人年龄范围为39～64岁，年龄(54.95±8.84)岁，男性31例，女性17例；非SBP组年龄范围为35～65岁，年龄(53.78±9.21)岁，男性48例，女性28例；两组性别和年龄等差异无统计学意义(P>0.05)。SBP组Child-Pugh分级为A级的5例，B级的18例，C级的25例；非SBP组Child-Pugh分级为A级的32例，B级的35例，C级的9例。两组Child-Pugh分级差异有统计学意义(P=0.000)。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2诊断标准根据《病毒性肝炎的防治方案》中SBP的诊断标准[9]：①发热、压痛及腹肌紧张或腹部压痛和反跳痛；②腹水突然增加(常规治疗无效)；③腹水样本中白细胞>500×106/L或多形核白细胞计数>250×106/L；④腹水培养阳性；⑤排除继发性感染。③和④至少满足一条，结合①或②的临床表现即可诊断为SBP。

1.3数据收集主要观察指标：PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞和白细胞介素6(IL-6)；次要观察指标为两组临床特征：发热、腹痛、腹泻、压/反跳痛、腹水、肝肾综合征、消化道出血、肝脑综合征和院内病死率。随诊时间为6个月。

1.4数据检测(1)PCT诊断采用免疫化学发光法检测(CobasE601全自动电化学发光免疫分析仪)；(2)IL-6的检测采用酶联免疫吸附法(ELISA)，所有ELISA试剂盒均采购自武汉新启迪生物有限公司；(3)CRP采用免疫散射比浊法测定；(4)淀粉样蛋白A检测采用散射比浊法测定，相关试剂和产品购买自德国西门子公司。

表1 重型肝炎124例的临床特征分组比较/例(%)

表2 重型肝炎124例PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞和IL-6水平分组比较

1.5统计学方法本研究中所有数据分析均采用SPSS 22.0统计软件完成，P<0.05则认为差异有统计学意义，所有检验均为双侧检验。PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞和IL-6等计量资料均采用t检验(常规t检验或校正t检验)进行组间比较；腹痛、腹泻、肝肾综合征等计数资料比较采用χ2检验(常规χ2检验或校正χ2检验)分析；此外使用ROC曲线分析PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞和IL-6在诊断重型肝炎SBP中的价值。

2 结果

2.1两组的临床特征SBP组发热、腹痛、腹泻、压/反跳痛、腹水、肝肾综合征、消化道出血、肝脑综合征和死亡等发生率均显著高于非SBP组(P<0.05)。见表1。

2.2两组PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞和IL-6水平比较与非SBP组比较，SBP组PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞、IL-6均显著升高。见表2。

2.3PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞和IL-6对重型肝炎SBP的诊断价值PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞和IL-6在诊断重型肝炎SBP中的ROC曲线下面积差异有统计学意义(P=0.000)。见表3。

2.4PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞和IL-6与自发性腹膜炎病情严重度的相关性48例自发性腹膜炎病人中，共有11例住院期间死亡，将病人分为死亡组和存活组。与存活组比较，死亡组入院时PCT显著升高[(1.05±0.51)比(0.70±0.48)] ng/mL，P=0.042。见表4。

表3 PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞和IL-6在诊断重型肝炎自发性细菌性腹膜炎48例中的价值

3 讨论

重型肝炎失代偿期伴有不同程度的肝硬化，此时病人单核-吞噬细胞功能减低，肠道细菌可以通过肠壁等进入腹腔。另外，肝硬化时肝内动静脉功能异常，淋巴液中的菌群可以通过肝包膜下肝门淋巴结进入腹腔，进而引起SBP。SBP在重型肝炎中较为常见，研究显示SBP是肝炎病人死亡的一个高危事件[10]。本研究同样显示合并SBP的重型肝炎病人其临床特征及转归与无SBP的病人显著不同，表现为高病死率、高并发症率等。鉴于SBP对肝炎临床预后影响的重大性，早期识别SBP具有重要的临床意义。白细胞和C反应蛋白是临床上常用的诊断指标，然而其在诊断重型肝炎SBP中的ROC曲线下面积较低。2013年Yuan等[4]研究显示PCT、C反应蛋白和白细胞在诊断慢性肝炎SBP中的曲线下面积分别为(AUC=0.89； 95%CI：0.81～0.96)、(AUC=0.86； 95%CI：0.78～0.94)和(AUC=0.68； 95%CI：0.57～0.78)。该研究显示PCT在诊断SBP中具有较高的诊断价值，支持本研究。支持PCT在诊断重型肝炎SBP具有较好价值的研究尚有很多[11-14]。但本研究中显示C反应蛋白在诊断SBP价值不如PCT。另外本研究最后对并发SBP的重型肝炎进行亚组分析，结果显示住院期间死亡的病人PCT显著高于存活的病人，提示对于入院时PCT升高的病人，病情较重，因对这类病人加强干预，以改善病人临床预后。相对于 Yuan等[4]研究，本研究更为系统，研究指标更多。

表4 重型肝炎自发性细菌性腹膜炎48例的PCT、淀粉样蛋白A、C反应蛋白、白细胞和IL-6与病情严重度的关联分析

C反应蛋白与淀粉样蛋白A均是一种急性相蛋白，但是淀粉样蛋白A在细菌性感染性疾病中升高时间更短，峰值水平更高，因此我们认为淀粉样蛋白A在诊断SBP中可能较C反应蛋白更有临床意义，本研究证实了这点。但与Yuan等[4]研究显示C反应蛋白在诊断慢性肝炎SBP中价值较高，与本研究不同，具体原因尚不清楚，有待进一步研究。据我们所知，目前尚无使用淀粉样蛋白A来诊断重型肝炎SBP的报道，因此本研究具有一定的创新性和临床意义。淀粉样蛋白A在炎性反应后8 h内即可升高，较C反应蛋白早，且其升高的峰值水平较C反应蛋白高。在重型肝炎合并SBP的病人中，早期可仅表现为轻微的急性炎症，因此淀粉样蛋白A可能更有助于检测SBP。但淀粉样蛋白A受病毒性感染、类风湿性关节炎等疾病的影响[15]，导致其在诊断感染性疾病中特异性较低。而PCT几乎不受病毒性感染等影响，在诊断细菌性感染的疾病中，特异性较高[16-17]。两者结合可能更有助于临床上判断SBP。但本研究未对两者联合诊断的价值进行深入研究，这是本研究的不足。

综上所述，PCT和淀粉样蛋白A在诊断重型肝炎SBP中均具有较强的应用价值，较传统的CRP和白细胞等指标好。