关于信息化在医院医保管理中的应用

(三峡大学附属仁和医院 湖北 宜昌 443000)

医院是为民众提供医疗卫生服务的事业型单位，而三甲医院则是按照我国内地医院“三级六等”制度中最高级别的医院，承担着提供医疗卫生服务、执行高等教育及科研任务的重担，在管理制度上，应该与时俱进，不断引入新理念、新技术，展现出一个高等医院应该有的面貌[1]。在信息化时代背景下，医院要想提升医保管理水平，就应该顺应时势，引进现代化信息技术，构建全面完善的医保信息管理平台，以推动医院在医保管理上工作效率及质量的提升，促进医院整体服务水平的进步。

一、信息化在医院医保管理中的应用价值

(一)加快医院发展

随着计算机技术的普及，以及互联网技术的发展，信息化成为各领域各行业的发展趋势，信息化建设水平，成为了衡量各项业务水平的重要指标。在这一大趋势下，医院对于信息化建设的重视度全面提升。医院医保管理的信息化，能够有效简化医保结算的流程，并实现医保异地结算业务，为患者提供便利，让计算机技术、互联网技术的优势充分得到体现。在医疗保险体制改革的过程中，医保种类、支付方式逐步发生了变化，信息化是医院医保管理发展的必然方向，同时也是医院提升整体实力，寻求可持续发展的必然要求。

(二)提高医保管理水平

医保管理是一项程序繁琐、内容复杂的工作，采取传统管理手段，工作量大，工作效率低，人力成本耗费高，而且容易引起患者的不满，激化医患矛盾，对医院造成负面影响。科学技术是第一生产力，信息化技术中包含的计算机技术、互联网技术、数据库技术等，能够有效提升医保管理工作效率，简化工作流程，统一支付方式，实现异地信息共享乃至业务结算，确保医保管理的规范性及高效性，充分发挥医保制度惠民、利民的社会服务价值，解决人民群众看病难、看病贵的问题。

二、信息化在医院医保管理中的应用

(一)利用现代信息技术，优化医保档案利用

在医院医保管理信息化建设的过程中，借助于数据库技术，能够实现医疗档案数据录入、存储、分析、编辑的一体化管理，确保数据信息的全面性、真实性、即时性，再借助相关数据处理软件，能够实现对海量数据的高效处理分析，根据需求挖掘数据，查找患者就诊及医保支付规律，并以此为依据制定医疗、医保服务制度，优化医保服务水平。而且，借助于互联网信息平台，人们可以随时随地查询医保信息，了解医保业务进展，全面提升医保档案利用率。

(二)实施动态监控，提升医保管理效率与质量

传统医院医保管理模式下，医院占据主导地位，很多患者并不了解医保制度的具体要求，无法查询到具体的医疗费用，这样很容易滋生贪污腐败现象，导致医院在医保管理中，违法违规操作屡屡发生。借助于信息化技术构建的医保管理平台，患者的医疗信息、医疗费得到了跟踪与记录，外界能够登陆平台查询缴费及报销情况，查询到诊断、治疗的详细信息，及所用药物和费用，避免在诊疗费用上出现违规情况，同时监督医保制度的落实情况。在这方面，可以借鉴一些医院的经验，有意愿借助信息化技术，制定了明确的医保管理制度，设置了临床常见病就诊的临床路径，规定了这些常见病的检查、治疗、药物等内容，避免出现过度检查、用药等所导致的医保费用不合理升高现象，同时，医院还对门诊及住院费用进行了动态监控，医保办公室工作人员可通过医院信息平台，查询门诊、住院费用，如若超过对应疾病的阈值，会直接联系主治医生或其所在科室，了解具体情况，加以监督管理。

(三)完善医保管理程序，提升管理精细化程度

药品是医保管理的重要内容，尤其是贵重药品，医院应该提升重视度，制定科学合理的用药审批管理程序，避免在用药过程中出现浪费现象，增加患者的医疗负担。这一流程相对复杂，但是借助于信息化技术，并不会降低诊疗效率，在工作过程中，如若主治医生觉得有必要应用贵重药品，可在线提出申请，审批人员即刻处理，批准后主治医生即可开出药品。而且，在医保常用口服用药的管理中，可实施差异化管理办法，对于住院患者，施行全院摆药的管理办法；对于出院患者，应严格控制患者带药量，如若系统发现患者的开药量超出医保政策限制，会直接发送信息，提示医生依照政策重新开药，确保临床合理安全用药[2]。

此外，借助于信息化技术，可构建医保结算数据分析反馈机制，并在此基础上，执行医保分科指标管理计划。医保管理办公室的工作人员，每月会统计分析各科室的医保住院结算信息，具体包括患者的基本信息、住院日期、出院日期、耗材比例、药品比例、医保超支比例、患者的全口径个人负担比例等，并通过信息平台将结算信息发送到各科室，以这些信息作为依据，分析医保分科指标完成状况，提升科室医保月结算的指标管理水平，实现年度平衡。

三、结语

在2016 年8 月的全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出了推动“分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监督制度”这5 项基本医疗卫生制度建设的意见，我院作为三甲医院，积极响应总书记的号召，全面推进惠民便民服务[3]。强化医保管理，对于全民医保制度的贯彻落实，有着积极意义，在新形势下，采用信息化技术，引进信息化管理手段，能够有效提升医保管理效率，并助力医院整体服务品质的提升。