个性化舌侧矫治技术矫治效率的临床研究

陈启兴 林久祥 艾婷婷

舌侧矫治技术由于矫治器位于牙齿舌面是目前唯一一种完全隐形的矫治技术[1]，可满足有隐形矫治愿望患者的需求。但是，传统舌侧矫治技术由于牙齿舌侧形态多变致托槽易脱落；托槽定位不准且角度表达不充分；弓丝弯制复杂；生物力学机制不易掌握等原因使其与唇侧固定矫治技术相比矫治效率过低而一度被放弃[2-4]。随着CAD/CAM技术的引入，针对不同患者的个性化舌侧矫治技术逐渐兴起。由于数字化的诊断设计与排牙；定位精确且粘接牢固的个性化托槽；机器手预制而成的匹配弓丝等因素使个性化舌侧矫治技术的椅旁时间大量减少，矫治效率大幅提高[5-7]。然而，个性化舌侧矫治技术的矫治效率是否与目前广泛应用的传统唇侧矫治技术相当，甚至更省时、省力尚缺乏相关的研究报导。本研究通过对比个性化舌侧矫治技术与传统唇侧固定矫治技术治疗双颌前突病例的疗程及椅旁时间，评价个性化舌侧矫治技术的矫治效率，对这一技术在临床正畸治疗中的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014-10～2015-10在广州医科大学附属口腔医院正畸科就诊的临床诊断为双颌前突的成人患者20 例，其中骨性双颌前突7例(SNA>84°, SNB>81°, ANB<4°)，牙性双颌前突13 例(U1/SN>112°, L1/MP>99°, ANB<4°)。纳入标准：年龄≥18岁；凸面型，双侧磨牙中性关系，前牙覆覆盖正常；牙周状况良好；牙根长度正常；牙数正常。排除标准：活动性牙周炎；牙周附着丧失≥2 mm；冠根比例≥1∶1；除第三磨牙外存在缺失牙；系统性疾病。经研究者判断符合标准后，采用随机数表法将实验对象按1∶1比例随机分为2 组。实验组患者使用个性化舌侧矫治技术进行治疗，对照组则使用传统唇侧固定矫治技术矫治。实验对象基本信息见表1。

表1 2 组研究对象的基本信息

1.2 治疗过程

2 组患者均拔除四颗第一前磨牙，直丝弓矫治技术。实验组采集患者硅橡胶模型并将模型扫描传入计算机进行正畸治疗方案的三维设计，制作出个性化舌侧托槽及预成弓丝(eBrace, 广州瑞通生物有限公司)，槽沟尺寸为0.46 mm×0.64 mm，上下前牙托槽为垂直槽沟，后牙为水平槽沟。采用间接粘接法安装舌侧托槽，由细到粗序列更换镍钛丝对牙列进行排齐，当弓丝更换为0.41 mm×0.56 mm不锈钢方丝时，以每侧1.47 N的初始力值采用链状橡皮圈通过滑动法关闭双侧间隙。对照组采用直接法粘接唇侧托槽(Gemini, 3M)，槽沟尺寸为0.56 mm×0.71 mm，均为水平槽沟。由细到粗序列更换镍钛丝排齐牙列，当弓丝更换为0.48 nn×0.64 mm不锈钢方丝时，以每侧1.47 N的初始力值采用同样的方法关闭双侧间隙。

1.3 研究方法

2 组患者均采用直丝弓矫治技术，通过牙列排齐、滑动法关闭间隙及精细调整3 个阶段完成治疗。治疗结束时均由3 名正畸专科医生采取统一的专业标准进行评判，评判标准为：上下牙齿排列齐，无斜轴，无扭转；全口牙列无间隙；双侧第一磨牙中性关系，前牙覆覆盖正常，咬合关系良好；上下前牙转矩角度在理想范围内(U1/SN：99°～112°，L1/MP：85°～99°)；侧貌突度改善。3 名正畸医生评判全部通过，方可拆除矫治器，否则继续治疗。记录每位患者总治疗疗程及治疗过程中3 个阶段分别所用时间；记录每位患者的总复诊次数、首次粘接全口矫治器的椅旁时间及每次复诊的椅旁时间并取均值，计算总椅旁时间(首次粘接全口矫治器的椅旁时间+每次复诊的平均椅旁时间×总复诊次数)；记录每位患者托槽脱落次数、托槽重新定位次数(不包括脱落重新粘接)及弓丝弯制补偿曲次数(第一、 二、 三序列弯曲)。

1.4 统计学分析

2 结 果

实验组比对照组排齐整平时间、关闭间隙时间及总治疗疗程缩短，总复诊次数减少，差异有极显著性统计学意义(表2)。实验组比对照组首次粘接全口矫治器椅旁时间缩短，每次复诊的平均椅旁时间延长，然而，两组患者的总椅旁时间没有统计学差异(表3)。

表2 2 组患者治疗疗程和总复诊次数的比较

Tab 2 Comparison of the treatment duration and total visit times between the 2 groups

实验组对照组t值P值总治疗疗程(月)16.5±3.523.9±3.1-4.9<0.01①排齐整平时间(月)4.7±0.98.2±1.4-6.5<0.01①关闭间隙时间(月)10.2±1.813.6±2.3-3.7<0.01①精细调整时间(月)1.6±1.01.9±0.7-0.80.45总复诊次数(次)11 ±2.316 ±2.1-5.1<0.01①

注： ①表示差异有极显著性统计学意义

表3 2 组患者椅旁时间的比较

注： ①表示差异有极显著性统计学意义

表4 2 组患者托槽修整次数的比较

注： ①不包括因脱落而重新粘接

实验组患者托槽脱落次数、托槽重新定位次数及弯制补偿曲次数均比对照组要少，差异有极显著性统计学意义(表4)。

3 典型病例

病例1, 女， 21 岁，因“嘴突”求诊，检查：凸面型；上下牙列轻度拥挤；双侧磨牙中性关系，前牙覆覆盖正常；上下前牙唇倾。诊断：双颌前突 治疗设计：拔除上下颌双侧第一前磨牙，个性化舌侧矫治技术。治疗前制取双颌硅胶模型，扫描后输入计算机。在计算机中进行数字化排牙、托槽设计、牙齿移动的方案设计等并制作出个性化舌侧托槽和个性化弓丝。治疗过程：采取间接粘接法将个性化舌侧托槽粘接到患者口中，使用镍钛丝排齐牙列。在0.41 mm×0.56 mm不锈钢方丝上通过链状橡皮圈以每侧1.47 N初始力值关闭间隙。结果：侧貌明显改善；双侧磨牙中性关系，覆覆盖正常，咬合关系良好。总治疗疗程

为15 个月，其中排齐整平4 个月，关闭间隙9 个月，精细调整2 个月，总复诊次数为10次。首次粘接矫治器椅旁时间为22 min；每次复诊的平均椅旁时间为35 min，总椅旁时间为372 min。托槽脱落次数为0 次，托槽重新定位次数为2 次，弯制补偿曲次数为0 次(图1～2)。

图1 病例1治疗前后正面及侧面观

图2 病例1治疗前后牙列和咬合

4 讨 论

一直以来，传统舌侧矫治技术被认为是一种费时费力的正畸治疗技术[8]。然而，计算机三维数字化技术的引入为舌侧固定矫治技术的发展起到了革命性的推动作用，使其克服了传统技术难度，简化了操作复杂度，使牙齿移动更为精确，大幅提升了舌侧矫治技术的效率[9]。本研究比较个性化舌侧矫治技术与传统唇侧矫治技术治疗双颌前突患者的疗程及椅旁时间，结果发现个性化舌侧矫治技术比传统唇侧矫治技术排齐整平时间、关闭间隙时间及总治疗疗程均显著缩短，总复诊次数显著减少。由于操作视野的影响，个性化舌侧矫治技术每次复诊的平均椅旁时间比传统唇侧矫治技术要长，但是二者总椅旁时间没有明显差异。导致个性化舌侧矫治技术高效的原因主要有以下几方面：

首先，个性化舌侧托槽的脱落率较低。本研究个性化舌侧托槽在整个矫治过程中脱落次数为(0.8±0.8) 次，比唇侧托槽显著减少。这主要是由于个性化舌侧托槽的底板与牙齿舌面形态相一致，二者之间可以非常贴合地粘接在一起；同时托槽底板范围可以进行有效延伸使面积扩大进一步加强了粘接强度[10]。托槽脱落率的降低既节省了椅旁时间，又可以缩短矫治疗程。

其次，三维数字化诊断设计使牙齿移动更为高效、合理[9]。个性化舌侧矫治技术通过虚拟排牙找到牙齿各种移动方式中最合理的设计方案，使临床工作中少走弯路，减少牙齿的往复运动。通过在计算机中预置托槽三维数据，设计出针对不同病例不同牙位个性化的托槽角度，实现对牙齿更为精确的三维移动。

再次，个性化舌侧托槽的精准定位。本研究个性化舌侧矫治技术比传统唇侧矫治技术首次粘接全口矫治器的椅旁时间更短，托槽重新定位次数更少。这是由于个性化舌侧托槽由计算机定位采用间接粘接的方式粘接于牙冠舌面，托槽定位比直接粘接法更为精准，且节省了大量椅旁时间[9]。

此外，个性化舌侧矫治技术三维设计方案的精确表达。个性化舌侧托槽与弓丝均由CAD-CAM技术设计并制作，由机器手弯制的各阶段弓丝能够与个性化托槽槽沟形成精确匹配，使预置在托槽中的倾斜度、转矩度等三维角度得以充分表达[5]，有利于拔牙病例前牙回收过程中转矩的控制及牙齿咬台关系的调整，从而使患者牙齿实际移动位置与排牙结果一致。Pauls等[11]将个性化舌侧矫治设计中的排牙数字化模型与治疗结束后的最终数字化模型在计算机中利用相关软件进行匹配，结果证明二者具有非常高的匹配度，切牙的角度差异不到3°，位移差异不到0.3 mm。Grauer等[7]采用同样的方法比较个性化舌侧矫治设计中的牙齿移动位置与实际牙齿移动位置间差异，结果发现二者之间的位移差异少于1 mm，扭转度差异不到4°，证明了个性化舌侧矫治技术的数字化排牙方案可以被精确的表达。

最后，个性化舌侧托槽的槽沟方向影响前牙转矩的表达及椅旁时间。黄跃等[12]通过三维有限元分析发现在相同弓丝尺寸、材质和转矩角度的条件下，舌侧垂直槽沟比舌侧水平槽沟能够产生更大的转矩力矩，更有利于拔牙病例前牙转矩的控制，从而节省了因在弓丝上弯制转矩角度而延长的治疗疗程和椅旁时间。Sifakakis等[13]研究证明了前牙设计为垂直槽沟的个性化托槽比传统的唇侧托槽对前牙有着更强的转矩控制能力。本研究实验组的前牙托槽设计为垂直槽沟，后牙为水平槽沟，在前牙回收过程中，转矩及覆控制良好，较少使用摇椅弓或在弓丝上弯制转矩角度。此外，前牙垂直槽沟的设计，使弓丝放置操作可直视化，节省了椅旁时间[14]。

个性化舌侧矫治技术合理的矫治方案、灵活的托槽设计、精确的托槽定位及托槽三维数据的良好表达，避免了通过在弓丝上弯制补偿曲而消耗大量时间。本研究对照组中在弓丝上弯制补偿曲次数为(2.6±0.7) 次，而实验组仅为(0.9±1.1) 次。

综上，个性化舌侧矫治技术是一种既隐形又高效的矫治技术。