重症患者早期肠内营养的热卡量和成分，究竟应该如何？

江荣林

江荣林，主任医师，教授，博士生导师。浙江省医学会重症医学分会候任主任委员；浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)重症医学中心主任；中国中西医结合学会重症医学专业委员会常委；中国医师协会重症医学医师分会委员；中华医学会肠内与肠外营养分会重症营养学组委员；浙江省医学会呼吸病学分会感染病学组委员；浙江省中西医结合学会感染病学专业委员会主任委员，重症医学专业委员会副主任委员；浙江省康复医学会重症康复专业委员会副主任委员；国家自然科学基金评审专家。从事临床工作35年，承担国家级和省部级课题10余项，发表论文100余篇，SCI论文10余篇，撰写专著10余本。

1 重症患者胃肠功能的重要性、复杂性及其与肠内营养的相关性

重症患者由于严重疾病或严重创伤，常常导致严重的应激反应及组织缺血。由于胃肠道对全身血液供应和缺血缺氧非常敏感，易受应激、缺血缺氧等因素影响而发生胃肠功能障碍，即急性胃肠损伤（AGI）。而AGI时易发生肠内细菌毒素移位至血液循环，进一步加重全身炎症反应及使感染显著进展，引发多脏器功能障碍（MODS），甚至导致患者死亡。因此，有学者将胃肠道叫作人体的“中心器官”，维护重症患者的胃肠功能、防治其AGI的发生已成为重症医学临床十分重要的内容[1]。

胃肠功能十分复杂，包括运动功能、消化吸收功能、分泌功能及屏障功能等，均与人体的基本生理功能具有十分密切的关系。其中屏障功能对防止胃肠内的细菌、毒素移位具有关键性的作用。胃肠屏障功能包括胃肠黏膜上皮细胞及细胞间紧密连接组成的机械屏障、肠道内微生物组成的生物屏障、各种消化酶组成的化学屏障和黏膜表面sIgA及肠壁淋巴细胞等组成的免疫屏障等，这些屏障缺一不可，组成了完整的胃肠防御体系，从而维护内环境的稳定，防止感染和炎症反应的加重。

胃肠屏障功能十分依赖于肠内营养的维护。已知组成生物屏障的肠腔内微生物群所需的营养物质来自于肠内营养；肠内食物的刺激对胃肠道分泌消化酶具有重要的促进作用；肠黏膜上皮细胞的能量来源60%～70%来自于肠内营养物质；组成免疫屏障的肠黏膜和黏膜下层的淋巴细胞代谢十分旺盛，其能量来源也与肠内营养密切相关。因此，对重症患者积极实施肠内营养对维护肠屏障功能、改善临床预后具有重要的意义。

2 重症患者早期肠内营养的热卡量应该是多少？

目前认为，在重症患者生命体征基本稳定且胃肠道能够耐受的情况下，在患者入ICU后24～48h内开始，早期实施肠内营养能够改善患者的预后。但这种早期肠内营养的量和成分组成应为如何尚无定论[2-3]。有研究发现，在入ICU后的1周内仅供给目标热卡量的1/3～1/2，与尽力达到目标热卡的患者相比，不影响其临床预后，且肠内营养不耐受的发生率显著降低，故提出了“滋养性喂养”的概念[4-5]。但另有学者认为这是一种特殊情况下的结果，仅适合于内科、年轻（平均年龄 51岁）且营养状态良好（BMI≥29）的患者[6]。还有学者认为滋养性喂养仅在高BMI/低营养风险患者中进行了研究，无法对结果进行推衍[7]。有学者进一步研究发现，NUTRIC评分高风险（NUTRIC评分6～9分）及低风险（NUTRIC评分0～5分）患者所摄入的热量应有所不同，低风险者对热卡的要求不高；但对高风险者则增加肠内营养热卡供应可降低28d病死率[8-9]，尽力达到目标热卡量则比较少热卡者的临床预后有所改善。另有研究发现滋养性喂养者其感染的发生率更高（26.1%/11.1%，P=0.046），但也有研究发现滋养性喂养组病死率更低（住院病死率30.0%/42.5%，P=0.04）[7]。还有研究认为营养量达到约80%预测热量需求者的生存率最高，而太低或太高的营养量均会增加病死率[10]。甚至有研究认为营养摄入量的多少不影响其临床预后[11-12]。因此，究竟“滋养性喂养”适合于什么样的患者还需要进一步的深入研究；对不同年龄、不同种族、不同基础营养状况、不同疾病及疾病状态、不同胃肠功能的患者，分别应该采取怎么样的营养策略，有待进一步的确定。而且，“滋养性喂养”时患者的全身免疫功能和肠黏膜病理结构、屏障功能是否受到影响尚无结论。

研究发现，对发生“再喂养综合征”的患者应该迅速减少热卡的摄入量以减轻机体内环境紊乱，否则将显著增加病死率[13]。因此上述的低热卡喂养是不是适合于所有的重症患者早期，还是已经或容易发生“再喂养综合征”的患者？尚需要进一步深入研究。

3 肠内营养的成分应该如何？

此外，上述的肠内营养热卡是指非蛋白热卡，包括碳水化合物和脂肪组成的能量热卡。而肠内营养热卡中的碳水化合物和脂肪的比例应该如何？目前认为，控制重症患者的血糖于不超过10mmol/L是比较理想的状态[14]，但在糖尿病或应激性高血糖时患者的血糖本来就已较高，此时再给予肠内营养可能会进一步推高血糖水平，因此应该适当减少肠内营养中碳水化合物的量而增加脂肪的量，并配合胰岛素治疗以控制血糖水平。其次，对肥胖和高血脂患者，其血脂水平本已较高，应该适当减少肠内营养中脂肪的量而增加碳水化合物的量。再次，许多重症患者由于禁食或实施幽门后喂养，或存在肝功能障碍，而使其胆汁和胰液的分泌、排泄功能异常，故对肠内营养中的各种营养物质，尤其是对脂肪的消化吸收功能可能发生异常，以及不同原发疾病导致不同的消化功能状态如重症急性胰腺炎时胃肠功能损伤严重等。上述病理状况时均应考虑采用相应的肠内营养成分而有所区别，均需临床进一步分别探究。

早期肠内营养时的其他营养成分对重症患者的预后的影响也无定论。肠内营养含有碳水化合物、蛋白质、脂肪及维生素、微量元素等物质，近年来对其中的蛋白质成分已予以高度关注。危重状态时蛋白质的分解代谢远大于合成代谢，其中合成代谢主要是产生了大量的急性相蛋白如 IL-1、IL-6、TNF-α、C 反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原等，而分解代谢则迅速、大量分解肌肉蛋白质，可高达1kg/d，导致ICU获得性肌无力[15]，从而影响患者的康复，包括脱离呼吸机及肢体运动等。因此可能需要更高的蛋白质摄入量以克服应激相关的肌肉蛋白质过度分解和合成代谢障碍[16]。这里应该认识到能量和蛋白质需求变化可能是不平行的，应分别考虑。过多的热卡可能导致营养过度和再喂养综合征，对重症患者可能是有害的，但增加蛋白质的供应则可能对重症患者是有益的。在日常的临床实践中已经观察到[17]提供给大多数ICU患者的蛋白质含量低于其损失量，这可能是由于临床重视不够，也与商品化的肠内营养制剂所含蛋白质比例较低有关[18]。有研究发现，增加蛋白质供给可以改善重症患者的预后[9，19]。但也有研究认为，增加蛋白质的供应量只是改善了营养状况和肌肉量，但并不影响这些患者的病死率和住院时间[20]。最近的欧洲肠外肠内营养学会（The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）发布的ICU临床营养指南，提出应该渐进式提供≥1.3g/（kg·d）蛋白质[21]。另有研究认为，实施肠内营养时在不同时间给予不同量的蛋白质可能与疾病预后相关，建议初期3d内以较少的蛋白质供给为宜，而在3～5d后则应逐渐增加蛋白质的供给[22]。因此，目前尚缺少大规模的RCT研究以确定不同ICU患者、不同非蛋白热卡等情况时最佳的蛋白质供应量，也包括不同的血液净化状况（模式、持续时间、滤器特性、置换液量和速度等）、不同康复训练状态[23]时的营养成分供应。此外，肠内营养中是否应添加鱼油、抗氧化剂或谷氨酰胺等也未取得确切的结果[24-25]。

4 重症患者应该如何实施早期肠内营养？

笔者认为，对于重症患者积极实施早期肠内营养时，在不同的时间状态下应给予多少热卡的肠内营养物质，以及该营养物质的成分组成，均可能对重症患者的能量代谢、肠屏障功能维护以及疾病预后等产生重要的影响，但至今尚无确切的证据证实何为最佳，需要临床进一步深入研究。重症患者的肠内营养也是一把双刃剑，有利有弊，利时可促进胃肠功能恢复和代谢状况的改善，弊时则可加重胃肠功能障碍和代谢负荷。但由于不同的患者个体及不同的疾病状态，对肠内营养的需求及其消化吸收和代谢的能力千差万别，故肯定没有一个固定的模式适合于所有的重症患者。目前应该采取个体化的策略，对于不同的重症患者状态应该采用不同的营养方法，在积极实施早期肠内营养的大前提下，应根据患者当时的胃肠功能和全身代谢状况作适当的评估，特别是需要频繁监测胃肠道对肠内营养的耐受性和消化吸收能力，以及机体的各项营养指标包括血糖、白蛋白、前白蛋白、血脂、淋巴细胞数、血尿素氮和肌酐、维生素等，并结合患者的康复锻炼情况和特殊治疗手段，进而调整肠内营养的成分，即以监测指标指导重症患者的医学肠内营养。