胰尾部肿块型胰腺炎并发脾脏局部坏死1例

万经磊 卢娜 解英俊 杨永生

胰腺炎脾脏并发症占胰腺炎患者的 1%～5%[1]，最早由 Mallory于 1982年报道[2]。慢性胰腺炎是一种进行性不可逆转地破坏胰腺并使胰腺组织被纤维组织替代的慢性炎症。若炎性反应迁延不愈、胰腺实质破坏、纤维组织增生，则形成胰腺肿块，这种伴有炎性肿块形成的慢性胰腺炎称为肿块型慢性胰腺炎，慢性胰腺炎的炎性肿块多位于胰头部，也有很少一部分位于胰体尾部。胰尾与脾门解剖位置毗邻，当胰腺炎发生时，胰周液体渗出可压迫脾门，导致脾脏的血供发生变化，从而引起各种脾脏并发症的发生。此外，肿块型胰腺炎虽然属于良性病变，但其影像学表现与胰腺癌有一定的相似性，易误诊和漏诊。现报道1例胰尾部肿块型胰腺炎并发脾脏局部坏死的病例。

图1 患者的增强CT检查结果

患者男性，48岁，因“间断性左上腹痛2月余”入院。患者于2个月前无明显诱因出现左上腹疼痛，性质为灼烧样疼痛，间断性发作，无放射痛，伴发热，体温最高39℃，不伴寒战，无恶心、呕吐，无皮肤巩膜黄染，就诊于急诊科，诊断为左下肺肺炎，心律失常-频发室性期前收缩，给予抗炎、抗心律失常治疗，病情好转，无发热，但仍腹痛，需止痛药物治疗。转入我科后体检：左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，余未见明显异常。实验室检查未见明显异常。B超检查示：胰尾部隐约可见一低回声，大小约3.4 cm×1.7cm，脾周膈下及脾区下极可见液性暗区；增强CT示动脉期胰腺尾部可见类圆形低密度影，静脉期边缘呈轻度强化，边缘模糊，近脾侧病变部分似与脾上极病变相通，余胰腺无异常；脾上极可见不规则低密度病变，其内侧似与胰尾病变相连，大小约为3.0cm×2.0cm（图1）。胰腺MR平扫+增强示：胰尾部可见片状长T1、长T2信号影，边界不清，增强扫描病变动脉期强化略低，静脉期呈轻度延迟强化，胰尾前缘可见长T1、长T2信号影，增强未见强化。脾实质内可见不规则形长T1、长T2信号影，考虑胰腺炎性病变伴脾实质受累、脾周包裹性积液可能性大（图2）。胃镜检查示慢性浅表性胃炎。结合尾周围炎、脾脏局部坏死伴瘀血。术后无胰瘘发生。术后第7天拔除引流管，复查CT未见明显异常。随访至今，无术后并发症。

讨论胰腺炎脾脏并发症的发生机制可能为：（1）脾动脉内的血液通过脾静脉、胃网膜左静脉、胃短静脉、胃左静脉回流至门静脉，当脾静脉受到压迫回流受阻时可累及脾胃区，据文献报道：86.7%的胰尾含患者病史、症状、体征及辅助检查，考虑胰尾肿物继发脾脏病变可能性大。术前诊断：胰尾肿物，脾肿物，脾周积液。在全麻下行剖腹探查术。手术探查：胰头、胰体大小形态正常，胰尾部增大，质硬，与周围组织粘连紧密，大小约3.5cm×2.5cm；脾周积液，淡黄色，吸净约30ml；脾脏大小正常，与胰尾及周围组织粘连紧密，分离粘连，脾门处脏面囊性病变，大小约3.0cm×2.0cm。游离胰尾部上下缘，于胰尾背部深部尚可触及脾动脉分支搏动，因炎性包裹无法分离。术中行胰尾穿刺脱落细胞学检查，结果未见癌细胞。遂行胰尾切除、脾切除术。台下切开标本见胰尾部质硬区约3.5 cm×2.5cm，脾脏内局部坏死伴慢性瘀血改变，凹陷区大小约3.0 cm×2.0 cm×1.5cm，内容物为深褐色混浊液体（图3a）。术后病理结果示：胰腺周围纤维脂肪组织呈急慢性炎症，可见脂肪坏死伴肉芽肿性炎症，炎症累及局部脾脏，周围脾脏呈慢性瘀血改变，胰腺内呈慢性胰腺炎改变（图3b）。术后诊断：胰尾部炎症型肿块、胰于脾肾韧带中，70.0%的脾门部直接与胰尾相贴[3]。由于这种特殊的解剖关系，当胰腺发生炎症时，胰周渗液容易侵及脾血管而导致脾脏病变[4]。若炎症波及脾动脉可出现脾梗死，若炎症侵及脾静脉则可出现区域性门脉高压症或脾脏瘀血坏死；（2）发生胰腺炎时，胰源性消化酶可溢出胰管外并被激活，外渗的胰液可直接引起脾血管壁的损伤而导致脾血管病变[5]，进而导致脾脏瘀血或实质坏死；（3）胰腺炎时，高浓度胰蛋白酶大量释放入脾门及脾内多数血管内血液，使血液呈高凝状态，导致血栓形成[6]。结合本病例笔者考虑其成因是由于胰尾部慢性胰腺炎症迁延不愈，胰腺实质破坏及胰管周围纤维组织增生，最终慢性炎症细胞浸润而形成胰尾部局限性肿块，同时胰腺炎症侵及脾动静脉，导致脾脏血运不佳且血液经静脉回流不畅，最终导致脾脏局部瘀血坏死的发生。

图2 患者的胰腺MR检查结果

图3 患者的胰腺大体标本（a）及术后病理（b，HE 染色，×100）

肿块型胰腺炎并发脾脏局部坏死的诊断主要依赖于临床表现及影像学检查，如B超、CT、MRI、选择性血管造影等，但均缺乏特异性。胰腺炎并发脾脏病变时可出现左上腹疼痛，还可伴恶心、呕吐、高热等临床表现，若并发临床罕见的脾假性动脉瘤出血，则表现为急性上腹痛、腹腔出血，伴休克、呕血和黑便等。蔡翎等[7]报道了因慢性胰腺炎导致脾动脉假性动脉瘤形成而反复消化道出血的病例。本例患者的腹痛可能是由于胰管梗阻后产生胰管高压所致，而近年来研究表明腹痛是神经改变的结果，即胰腺内及其周围神经的炎性浸润所致[8]。实验室检查无明显的特异性指标。CT对于脾动静脉的并发症有较高的显示效果[5]。MRI能够清晰显示胰腺及胰周血管的情况。选择性腹腔血管造影是血管检查的金标准[9]，它可以用来鉴别有无假性动脉瘤及脾血管是否伴有血栓等，还可以通过介入性治疗来止血及封闭瘤体[10]。结合本例患者入院时的腹痛病史，伴有发热，血小板轻度升高，血、尿淀粉酶略高，通过影像学检查倾向于胰腺炎导致脾脏病变，但由于其缺乏特异的临床表现及典型的影像学特征导致术前确诊尤为困难。

对于血流动力学稳定、无感染征象、无明显腹痛及腹腔积液较少的患者，可暂行抗炎、抑酸、抑酶等对症治疗。若保守治疗无效，存在无法缓解的疼痛或者难以将肿块型胰腺炎与胰腺癌鉴别时，建议行手术治疗。研究表明，肿块型胰腺炎已经被视为胰腺癌的癌前病变[11]。因此，外科手术是治疗的主要手段。手术可以有效地解除胰管梗阻及缓解胰管高压从而能够缓解患者的疼痛[12]，同时也能避免脾脏破裂或胰源性门脉高压症的发生。当慢性胰腺炎的炎性肿块位于胰腺体尾部时可进行胰体尾部切除术或胰腺节段性切除术[13]，若并发脾脏瘀血或者梗死时需联合脾切除术。有学者认为，胰腺炎发病过程中一旦出现脾脏并发症，即提示病情恶化，即使无常规手术指征也应行外科手术治疗以预防出血，若合并脾包膜下血肿，绝大多数应行脾切除术[14]。手术不仅强调脾脏并发症的治疗，也要注意胰腺炎本身疾病的治疗[15]。本例患者经保守治疗后仍存在持续性的腹痛，且通过临床表现、实验室检查及影像学检查也难以排除肿物恶变的可能，因此，手术是及时有效的治疗方法。我们选择行胰尾、脾切除术，预防了腹腔感染及慢性胰腺炎的复发，避免了脾破裂、脾脓肿的发生，也及时地预防了肿块型胰腺炎发生恶变的可能。需要注意的是，在慢性胰腺炎急性发作期应尽量避免行手术治疗，因为此时周围脏器粘连严重，不容易显露脾门，且极易继发腹腔感染。

总之，对于胰腺炎患者，尤其是胰腺炎反复发作的患者行胰腺检查时应该特别注意脾脏的检查以确定是否伴有脾脏病变的发生；对于经保守治疗无效或者术前无法确定胰腺肿物性质的患者，应及时手术治疗；同时术后应严密观察各项指标，最大程度地减少术后并发症的发生，必要时可采取一定的预防措施，从而防止疾病复发，提高术后患者的生活质量。