合理用药督查对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的干预效果分析

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(安徽医科大学，安徽合肥 230032)

原卫生部于2011年、2012年和2013年连续3年在全国开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，国家卫生和计划生育委员会要求2014、2015年继续做好该项工作，并于2016年发布了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》，2017年又发布了有关遏制细菌耐药的通知[1]，表明抗菌药物临床应用管理将是一项常态化工作。某三级综合医院在3年专项整治的基础上，针对清洁手术预防用抗菌药物使用率较高、品种选择不合理的突出问题，重点加强了清洁手术预防用药的管理和干预。自2013年起，通过信息化手段对每例I类切口的预防用抗菌药物情况进行实时监控，医务处、质控办和药学部每月针对I类切口手术预防用抗菌药物中存在的问题进行督查和通报，并且通过合理用药督查表进行行政干预。现分析合理用药督查这一干预方式对I类切口预防用抗菌药物所产生的效果，旨在进一步做好抗菌药物临床应用管理工作，以达到持续改进的目的。

1 资料与方法

1.1资料 医院信息系统的清洁手术监控模块将《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》[2]、《普通外科I类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》[3]以及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[4]等文件中涉及的I类切口手术纳入日常监控，人工晶体植入伴白内障摘除术、骨折内固定术以及取出术也纳入I类切口监控。

通过清洁手术监控模块，分别统计2013年4月1日～2015年3月31日及2015年4月1日～2017年3月31日医院所有科室的I类切口手术名称、出院科室、住院号等信息，再凭住院号通过电子病历查阅医嘱、手术记录单，设计《I类手术清洁切口合理用药监控及点评表》记录手术名称、手术日期、出院科室、住院号、年龄和预防用抗菌药物等情况。

1.2方法 医院与各科室签责任状，将清洁手术预防性用抗菌药的合理性纳入科室目标考核；医务处、质控办和药学部每月针对预防用抗菌药物中存在的问题进行督查，通过合理用药督查表对临床科室进行反馈，临床科室主任再上报整改措施。

以上述提及的文件为评价标准。根据干预时间，将2013年4月～2015年3月的I类切口手术纳入对照组，2015年4月～2017年3月的I类切口手术纳入观察组。

使用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以百分率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1I类切口手术的科室分布 2013年4月至2015年3月的I类切口手术(对照组)共计6 247例、2015年4月～2017年3月的I类切口手术(观察组)共计7 622例。在对照组和观察组中，Ⅰ类切口手术例数按科室排名大体相同，依次分别为眼科、骨科、普外科、介入科和神经外科。

2.2干预前后抗菌药物预防使用率 对照组和观察组中I类切口手术抗菌药物预防使用率分别为39.09 %(2 442/6 247)、24.62 %(1 877/7 622)，两者比较差异具有统计学意义(χ2=334.976，P=0.000)。在对照组中，仅普外科I类切口手术抗菌药物预防使用率<30 %，而在观察组中，除骨科和胸外科以外，其它科室的I类切口手术抗菌药物预防使用率均<30 %，见表1。

表1 干预前后Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率比较

2.3干预前后预防用抗菌药物选择 对照组预防使用抗菌药物共涉及5类12个品种，其中，以头孢替安的使用最为普遍，其使用比例达31.45 %(768/2 442)，非限制使用级抗菌药物头孢呋辛和头孢唑啉的使用比例为23.21 %(567/2 442)；观察组预防使用抗菌药物共涉及4类10个品种，其中，以头孢呋辛的使用最为普遍，使用比例达到62.92 %(1 181/1 877)。两组各抗菌药物的使用情况见表2。

2.4原则上不预防使用抗菌药物的6种Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物情况 在对照组涉及的甲状腺等原则上不预防使用抗菌药物的6种Ⅰ类切口手术中，抗菌药物的预防使用率为23.15 %(122/527)，而在观察组中，6种手术的抗菌药物的预防使用率为11.34 %(70/617)，两组患者6种手术的抗菌药物预防使用率均存在明显差异(P<0.05)，见表3。

2.5合理用药督查情况 医院医务处、质控办和药学部三个部门每月定期协商，针对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物中存在的明显不合理问题进行督查，经过协商后对照组共发放了171份合理用药份督查表，包括446例次不合理问题，共涉及295例Ⅰ类切口手术，占Ⅰ类切口手术总例数的4.72 %(295/6 247)；观察组共发放了45份合理用药督查表，包括95例次不合理问题，共涉及81例Ⅰ类切口手术，占Ⅰ类切口手术总例数的1.06 %(81/7 622)，两组合理用药督查表中所涉及的不合理问题见表4。

表2 两组Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比较

表3 两组六种Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比较

表4 合理用药督查表中涉及的不合理用药问题汇总

3 讨论

3.1合理用药督查形式的干预效果良好 通过医院管理部门的行政干预、药学服务等多项措施[5-7]，釆取“计划、实施、检查、行动(PDCA)”循环原则[8]，可以明显改善围手术期抗菌药物预防性使用的合理性。医院医务处、质控办和药学部通过多部门合作，针对Ⅰ类切口预防用抗菌药中存在的明显不合理问题，每月以合理用药督查表形式进行督查，临床科室主任需上报改进措施，这种持续行政干预措施较好地规范了Ⅰ类切口手术预防用抗菌药。从表1干预前后抗菌药物的预防使用率、表2预防用抗菌药物品种的选择以及表4合理用药督查表涉及的明显不合理问题来看，通过合理用药督查这一行政干预措施后，医院2015年4月～2017年3月Ⅰ类切口手术预防用抗菌药的合理性指标均明显好于2013年4月～2015年3月。

按照2012年专项整治活动的要求，甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术等患者原则上不预防使用抗菌药物[9]，干预前后医院甲状腺等6种手术抗菌药物的预防使用率从23.15 %(122/527)降低到11.34 %(70/617)。按照指导原则，当患者存在高龄、异物植入等高危险因素的情况下，才有预防用抗菌药的指征[10]。在本研究观察组70例预防性使用抗菌药物的患者中，通过查阅电子病历，发现仅有45例存在指导原则中列举的高危因素，其余患者均不存在预防用药指征。因此，在以后的督查工作中，还需加强对这类手术预防用抗菌药物的管理。

在预防用抗菌药物使用比例方面，医院2015年4月～2017年3月Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率为24.62 %(1 887/7 622)，达到2012年专项整治活动的要求。具体到各科室，尽管干预后骨科和胸外科的比例超过30 %，但由于眼科白内障手术量大的稀释作用使得总体比例达标。骨科Ⅰ类切口预防用抗菌药比例不达标的原因是由于骨折内固定术有异物植入，再加上部分患者具有高龄等高危因素，因此这些患者在进行骨折内固定术预防性使用抗菌药是符合相应要求的。

在预防用抗菌药物的选择方面，应严控限制和特殊使用级抗菌药物用于Ⅰ类切口手术的预防[11]，应选择主要针对金葡菌的抗菌药物，而且应该首选头孢唑啉和头孢呋辛[9]。针对2013年4月～2015年3月预防用抗菌药物选择方面存在的乱象，医院通过合理用药督查进行持续干预，取得了良好的效果。2015年4月～2017年3月Ⅰ类切口手术预防用抗菌药主要选用了非限制使用级抗菌药物的头孢唑啉和头孢呋辛。在观察组1 877例预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术中，头孢唑啉和头孢呋辛的使用比例达到84.71 %(1 590/1 877)。由于对β-内酰胺类过敏，观察组中有43例使用了磷霉素，进一步分析发现，选用磷霉素是由于克林霉素不在医院当时的抗菌药物目录之中，而磷霉素对葡萄球菌也具有较好的抗菌作用[12]。

3.2信息化为临床药师进行实时监控提供技术支撑 通过信息化手段对医院抗菌药物进行管理，不仅可以减少人力成本和人为错误，而且可使Ⅰ类切口的全面监控成为可能[13]。医院在医院信息系统中嵌入了清洁手术监控模块，使得全院各科Ⅰ类切口手术信息可及时汇总，临床药师可以进行全面监控，及时解答临床提出的问题，发现问题及时沟通，从而使得Ⅰ类切口手术预防用抗菌药的常规化、实时监控成为可能。

综上所述，通过医院多个职能部门的合理用药督查，釆取行政干预与技术干预相结合的方式，医院2015年4月～2017年3月Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防使用率已达要求，抗菌药物预防使用存在的不合理现象也大幅减少。为促进医院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药的可持续改进，对于少数科室仍然存在的抗菌药物使用比例高、药物选择不适宜、用药疗程过长等问题需要高度重视。经过多年的专项整治活动，对于围手术期预防用抗菌药的规范性文件大都知晓，只有通过行政干预和技术干预相结合的方式，合理设定各个临床科室的管理指标，并实施有效的奖惩制度，使得临床医生对手术预防用抗菌药物中存在的问题有正确认识，才能保证专项整治活动所取得的成果能够延续。