强化呼吸训练对老年卒中伴吞咽障碍患者吞咽功能及肺功能的影响

(韶关市粤北人民医院老年病科，广东韶关 512026)

近年来，我国脑卒中的发病率呈现逐年增加的趋势，已成为致残致死的重要原因之一，给社会和患者家庭带来沉重负担[1]。因此，如何提高脑卒中患者的治愈率，降低患者的致残率成为了临床医护人员关注的重点。在临床实践中，笔者发现脑卒中往往伴有吞咽功能障碍，且此类患者通常存在肺功能减弱的现象，老年患者较年轻患者尤为明显。因此，我们选择2015年1月至2016年12月收治的老年卒中伴吞咽障碍70例患者作为研究对象，对患者进行康复训练治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择我院自2015年1月至2016年12月期间收治的70例老年卒中伴吞咽障患者作为研究对象，其中男36例，女34例，年龄60～89岁，平均年龄(65.3±4.5)岁。将患者随机分为对照组和观察组两组，各35例。对照组中，男16例，女19例，年龄60～86岁，平均年龄(64.2±4.8)岁。观察组中，男20例，女15例，年龄63～89岁，平均年龄(66.1±4.0)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者均进行脑卒中疾病的常规治疗。对照组患者在治疗的基础上进行常规吞咽功能康复训练，观察组患者在常规吞咽功能训练的基础上给予强化呼吸训练。常规吞咽功能训练内容包括患者咽部冷刺激训练、口腔肌肉群训练、摄食训练、肌肉电刺激训练。1次/d，30 min/次，3周/治疗周期。强化呼吸训练内容如下：(1)改良版呼吸操训练：共6节，前5节分别为缩唇、压腹、抱胸、弯腰、画圈呼吸，第6节为旋转腰部，每次训练前患者自主呼吸30 s，2次/d，视患者情况将时间限定在20～30 min/次，3月/治疗周期；(2)呼吸气流控制训练：由呼吸控制、胸廓扩张运动及用力呼气3部分组成，呼吸控制指患者进行平静呼吸，胸廓扩张运动指患者进行深呼吸，用力呼气指患者练习呵气动作。(3)腹式训练强化：以20 min/次，1次/d的频率示意患者进行快速咳嗽，提高患者清理呼吸道、口腔中异物的能力。

1.3观察指标及评价标准 观察两组患者在进行康复训练前后在吞咽功能及肺功能两个方面的差异。吞咽功能评价指标：采用洼田氏饮水试验对所有患者的吞咽功能进行评价并分级。分级指标如下，1级：患者可以顺利无阻碍的将水咽下；2级：患者可以在不呛咳的情况下将水咽下，但是需2次以上才能完成；3级：有呛咳情况的发生，但一次可以完成咽水动作；4级：有呛咳情况的发生且咽水需要2次以上完成；5级：频繁呛咳且不能将水完全咽下。训练结果疗效评定标准为：患者经治疗后临床症状没有改变评定为无效；患者临床显著改善，洼田氏饮水试验提高1级评定为有效；患者临床显著改善，洼田氏饮水试验提高2级为显效；患者可正常完成吞水动作，洼田氏饮水试验提高到1级为治愈；总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100 %。肺功能评价指标：使用SENSOR MEDIC-6200体积扫描仪对患者用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)及呼气峰值流速(peak expiratory flow，PEF)进行测定。

2 结果

2.1两组患者洼田氏饮水试验 治疗前，两组患者在洼田饮水试验分级上的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者洼田氏饮水试验评定结果均得到改善，观察组1级和2级的患者有10例，对照组有5例；观察组的整体评定级别优于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.655，P=0.022)，见表1。

观察组总有效率为91.43 %(32/35)，高于对照组的74.29 %(26/35)，差异有统计学意义(χ2=2.651，P=0.041)，见表2。

表1 洼田氏饮水评定分级(n)

表2 吞咽功能训练结果评定[n(%)]

2.2两组患者肺功能评价指标比较 治疗前，两组患者肺功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组的肺功能指标均较治疗前提高，观察组提高幅度更大，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 肺功能指标评价

3 讨论

吞咽障碍属于老年脑卒中的常见并发症，且大多患者的肺功能受到一定程度的影响，患者由于存在吞咽障碍因而进食困难，如果不能得到及时有效的康复治疗，容易发生误吸而导致吸入性肺炎的发生，严重者可因窒息而危及生命[2-3]。以往主要采用鼻饲来解决老年卒中伴吞咽障碍患者的进食问题，但由于患者缺乏积极的吞咽康复训练，患者吸入性肺炎的发生率呈现升高的趋势，给患者的康复带来了不利的影响[4-5]。

延髓是人体呼吸及吞咽活动的上位中枢，呼吸和吞咽活动密切相关，在吸气终末期或呼气初期完成吞咽活动，吞咽的瞬间会发生呼吸暂停，吞咽完成后重新开始呼气。脑卒中患者容易发生吞咽障碍，是因为患者呼吸功能减退造成的。患者发生脑卒中后，可引发吞咽与呼吸动作不协调、吞咽过程缓慢等情况，可出现吞咽时吸气，容易发生误吸[6]。

Pollock等[7]研究指出，卒中后患者呼吸功能严重受损，与正常健康人群相比，卒中患者的最大吸气压及呼气压降低约50 %。导致呼吸功能受损的原因有：脑部运动神经通路损伤，呼吸肌力量降低[8]；另外，患者卒中后通常表现为头部前倾、胸部后凸，胸廓扩张活动及呼吸功能均会受到影响[9]。

对卒中后吞咽功能障碍的康复治疗，既往主要采用单纯的吞咽功能训练。近年来，有观点认为可将呼吸训练应用于卒中后吞咽障碍患者。初燕等[10]研究发现，呼吸功能训练对脑卒中患者(伴有或不伴有呼吸疾病)均能改善其呼吸功能和吞咽障碍，降低因误吸引发的肺炎发生风险。因此，本研究旨在探讨强化呼吸训练对老年卒中伴吞咽障碍患者吞咽功能及肺功能的影响。

本次研究结果显示：康复训练结束后，两组患者在吞咽功能及肺功能两个方面较治疗前均有改善。观察组患者的吞咽功能较对照组患者有提高，观察组有效率高于对照组；观察组患者的肺功能的改善较对照组更为明显，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。研究结果表明，呼吸训练可增强卒中患者口唇力量，提高呼吸控制以改善呼吸与吞咽活动间协调性，增强患者气道廓清能力，从而提高患者有效咳嗽、咳痰，这些同时对吞咽功能障碍具有改善作用[8]。

综上所述，强化肺康复训练能有效改善老年卒中伴吞咽障碍患者的临床症状，提高患者的吞咽功能及肺功能，显著改善患者的生活质量，值得在临床上进行推广和应用。