主动脉内球囊反搏泵使用时患者的护理措施

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(深圳市龙华区人民医院心血管内科，广东深圳 518109)

主动脉内球囊反搏也称为主动脉气囊反搏(IABP)，其主要用于急性心肌梗死(AMI)伴心源性休克及大面积心梗病人的一种机械性辅助装备[1]。通过物理效能，提高患者主动脉内舒张压，增加冠状动脉血供及改善心肌功能，已在心梗等心功能严重不全患者的抢救与治疗中被广泛运用[2]。为避免IABP使用时血栓的发生，临床惯用普通肝素行抗凝治疗，也有研究指出，低分子肝素能使患者获益更多[3]。与此同时，全方位的护理措施能更有效的降低患者死亡率及并发症，进而提高对患者抢救的成功率[4]。本文探讨主动脉内球囊反搏泵使用时患者的肝素化与其出血风险的关系并辅以有效的护理干预，分析其临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2013年5月至2017年7月，我院共收治46例患者使用主动脉内球囊反搏泵救治。本次研究经医院伦理委员会审核并通过批准。入选标准：(1)两组患者AMI均符合中华医学会心血管学会诊断标准；(2)患者或其家属均对本次研究知情并签署同意书。排除标准：(1)患者临床资料不完善；(2)有接受冠状动脉旁路移植术(CABG)置入IABP者；(3)其他不符合入选标准的患者。以数字法随机分成观察组(23例)和对照组(23例)。观察组：男12例，女11例；年龄66～85岁，平均年龄(71.2±4.0)岁；对照组：男13例，女10例；年龄67～84岁，平均年龄(71.2±3.2)岁。两组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 患者住院时间段，反复心绞痛(药物无法控制)、心源性休克及室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械性并发症等情况时，需置入IABP。行常规IABP经股动脉，即可开始抗凝治疗。对照组给予患者普通肝素治疗联合常规护理：调剂肝素剂量用静脉泵，使凝血活酶(活化部分)时间保持在正常值的1.5～2.5倍约50～70 s。常规护理：维持病房肃静，清洁床位；术侧肢体需用约束带，同时配合气垫床，避免压疮的发生；分别于早中晚协助患者做口腔护理、进食，以确保患者营养。观察组患者给予低分子肝素治疗联合立体综合护理：低分子肝素采用皮下注射，1次/12 h，剂量1 mg/kg；患者年龄≥75岁剂量为0.75 mg/kg，1次/12 h；患者肌酐清除率<30 mL/min，1次/d，剂量1 mg/kg；抗凝疗程超过5～7 d，剂量需控制在1次/d。观察组护理措施：(1)立体综合护理：成立立体综合护理小组，由护士长作为小组组长，以5～8名护理人员作为小组成员，每日上午8:00召开一次小组会议，由护理人员详细介绍各位患者的实际病情，并给出当日的护理建议，再由其他护理人员进行护理措施的补充说明，最后由组长进行总结补充，使全体护理人员能够充分关注到每位患者的情况，并自主提升护理经验。(2)心理护理，由护士借助宣传册向患者讲解医院的概况，主刀医师的临床经验，术中需要配合及注意事项，建立良好的医患关系，多交流多关心并给予积极的心理暗示。如尽可能详细的介绍成功案例，同时适当给予患者必要的安慰与鼓励，帮助患者树立战胜病魔的自信。除此以外，对于突如其来的急病，家属往往来不及做好心理准备，再加之对成功抢救的渴望。此时，护理工作者不仅要做好病人的心理疏导，使其放心接受IABP救治，同时还要对家属反复讲解治疗的目的、意义及配合措施，使患者得到家属的大力支持和鼓励及配合，从而达到对患者最大的心理安慰与支持。(3)仪器检测护理，IABP操作期间设立专护，严密观察患者心电图及创血压波形，特别要注意屏幕上各预警系统的变化，熟悉各预警的意义。监测中如有发生警报，需立即终止IABP操作，及时查明原因，解除故障，以免IABP泵过久的停止(停搏超过30 min)导致血栓形成以及对循环造成影响。遇骨关节处时需有效避开，确保电极片粘贴位置准确，有效预防干扰波的出现致使反搏不能同步和协调。(4)气囊导管护理，确保体位正确和导管畅通，准确定位以防气囊发生破裂，对护理时气囊充排气要及时调整时限，密切观察球囊充盈及抽空时间是否妥当。如发生气囊破裂，同时反搏波形缺失，需即可停止反搏，置换新的气囊导管。(5)并发症的护理与监测，IABP手术后，巡查护士每次都有对足背动脉行扪查以确定搏动情况，如血管充盈、温度、强弱及颜色等，同时需加强预防感染的发生，定期消毒，严格执行无菌操作。术后需对体温及白细胞计数的变化进行监测，可采用抗生素进行预防性措施。(6)IABP撤除护理，当血流动力变化及生命体征平稳后，可将IABP进行逐步撤除。气囊充气与心率比重由1:1下降至1:2及1:3时，IABP暂停5～10 min，再次确认血流动力学指标在正常值范围内时，可将IABP停用。气囊导管撤出前需保持气囊工作继续，以防停搏出现>30 min或1:3 IABP超过8 h工作导致气囊血栓，肝素抗凝达4～6 h后，同时激活凝血时间下降到<200后方可拔管。待拔管后局部压迫20～30 min止血，随后用弹力绷带进行加压包扎，再行6～8 h沙袋压迫，绝对卧床休息1 d，确保完全止血。

1.3观察指标 每搏指数(SVI)、心脏指数(CI)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)参数经外源气体再呼吸法测定。血压正常值范围为90 mmHg<收缩压<140 mmHg及60 mmHg<舒张压<90 mmHg，低血压为收缩压<90 mmHg/舒张压<60 mmHg。观察并记录两组患者术后护理干预后出血情况，分别于IABP前后检验血液血色素及血小板指标。

2 结果

2.1两组患者术后护理干预后心功能参数对比 术后护理干预后观察组各项心功能参数指标均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后护理干预后心功能参数对比

2.2两组患者治疗干预前后血压变化对比 治疗干预前两组患者收缩压及舒张压均差异无统计学意义(P>0.05)，治疗干预后观察组患者收缩压及舒张压均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者术后护理干预后出血情况比较 护理干预后两组患者肢体缺血，出血情况(严重与不严重)及死亡，各组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗干预前后血压变化对比

表3 两组患者术后护理干预后出血情况比较[n(%)]

2.4两组患者IABP前后血液检验指标的比价 IABP前两组患者血色素及血小板两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，IABP后观察组血色素及血小板改善均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者IABP前后血液检验指标的比价

2.5IABP后出血的Logistic回归性分析 根据Logistic回归性分析，将IABP后出血作为因变量，将其他因素作自变量，筛选出6个危险因素，即：CI、SVI、SvO2、血压变化、血色素及血小板。见表5。

表5 IABP后出血的Logistic回归性分析

3 讨论

IABP手术在对AMI伴心源性休克及大面积心梗病人的治疗中最为多见，其术后高并发症的存在，使得护理要求大为提高，且难度相对较大[5]。护理工作者需对患者进行密切观察，全方位把握病情，并对细微变换的病情进行详细记录。特别是对于AMI患者，其并发心力衰竭、休克等危重病情，且死亡率相对较高，IABP可有效降低患者左心室负荷，增加冠状动脉血流速度，改善心脏功能[6]。为此，综合立体的细致护理成为患者在治疗中能否安全度过病危期的关键所在。

本文通过对比研究主动脉内球囊反搏泵使用时给予患者普通肝素治疗联合常规护理与低分子肝素治疗联合立体综合护理，结果发现，术后护理干预后观察组各项心功能参数指标均高于对照组，符合邝碧丽等人[7]的报道。这表明低分子肝素治疗联合立体综合护理能有效改善患者心功能。有研究指出，SvO2与CI及心输出量存在高度的关联性[8-10]。综合立体细致的护理有效消除了患者的心理过虑，增加了患者对治疗的积极性和自信心，避免了由于护理不当导致的并发症发生。另外，本研究还发现治疗干预前两组患者收缩压及舒张压无差异，治疗干预后观察组患者收缩压及舒张压均高于对照组，与周彤[11]等人的报道相一致，这表明低分子肝素治疗联合立体综合护理能有效改善患者术后血压情况。这是由于IABP的应用能有效降低患者心脏收缩时对主动脉产生的压力，使左心室后负荷降低，进而增加心脏每次搏出量，提升患者血压，有效改善心衰及新泵功能[12-13]。此外，护理干预后两组患者肢体缺血，出血情况(严重与不严重)及死亡情况无差异，这表明两种治疗及护理措施对患者术后出血均无差异性作用。采用低分子肝素与普通肝素对IABP行抗凝时均为一样安全[14]。最后，研究结果表明IABP前两组患者血色素及血小板无差异，IABP后观察组血色素及血小板改善均优于对照组，这表明低分子肝素治疗联合立体综合护理能有效改善患者血色素及血小板计数。血小板缺乏经肝素作用后分为Ⅰ型与Ⅱ型，Ⅰ型为肝素分子(携带阴电荷)直接向血小板作用，且占比大，不易增加血栓及出血风险，能自我恢复；Ⅱ型有绝大部分低分子肝素经由肾脏代谢，其引发血小板减少，对预后不产生影响[15]。本文通过单因素及Logistic回归性分析得出，CI、SVI、SvO2、血压变化、血色素及血小板等因素均为IABP后出血的危险因素，如此在临床治疗及护理中需密切关注患者心功能、血压、血色素及血小板的变化[16]。

综上所述，IABP后出血的危险因素较多，临床治疗中应针对诸多危险因素给予积极干预，低分子肝素治疗联合立体综合护理能有效改善患者主动脉内球囊反搏泵使用时心功能及血液检验指标，同时还能有效改善患者血压，值得临床借鉴。