自固定补片对腹股沟疝患者TAPP术后术区疼痛及血清肿的影响

李祥彬，文坤明

(遵义医科大学附属医院 胃肠外科，贵州 遵义 563099)

腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一，手术是治愈成人腹股沟疝的唯一方法，据统计，全球每年有超过2 000万例腹股沟疝手术[1]，其中术中植入补片的无张力疝修补术具有术后复发率低的优点，在临床上广泛使用[2]。无张力疝修补术根据手术途径的不同分为开放式手术及经腹腔镜修补术。腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)是常用的腹腔镜修补术式，其具有解剖清晰、学习曲线短、易于发现和处理对侧疝、隐匿疝等明显优势在临床上得到广泛推广[3]。术后术区疼痛及血清肿是TAPP术后常见的并发症，其发生与手术创伤、补片类型及固定方式密切相关[4-5]。本项目通过比较腹股沟疝TAPP术中使用自固定补片和普通补片+医用胶两组患者的病例资料，评价两种不同补片及固定方式对患者术后术区疼痛和血清肿发生的影响及治疗费用的差异，从而为腹股沟疝患者个体化选择补片提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析遵义医科大学附属医院胃肠外科在2016年6月至2017年12月期间经TAPP治疗的单侧腹股沟疝患者共238例，年龄47～72岁，其中男性221例，女性17例；直疝17例，斜疝221例； ASA(美国麻醉医师协会)分级均为I～II级，术前合并高血压20例、糖尿病11例、慢性支气管炎10例。高血压患者血压控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者术前随机血糖均控制在10 mmol/L之内，慢性支气管炎患者经呼吸内科会诊并处理后肺功能满足全麻手术要求后实施手术[6]，所有患者均由具有丰富开腹和腹腔镜手术经验并作为主刀完成超过10例TAPP手术的医师完成。按补片类型及固定方式不同分为自固定补片组(观察组，n=103)及普通补片+医用胶组(对照组，n=135)，两组患者性别、年龄、BMI(体重指数)、疝类型、ASA分级、术前合并症情况见表1。

表1两组患者术前一般临床资料比较

基本资料观察组(n=103)对照组(n=135)t/χ2P年龄(岁)57.8±10.659.8±11.91.3230.187性别0.3301.000 男(例)96125 女(例)710体重指数(kg/cm2)22.5±1.822.7±1.90.7450.452疝的类型(例)0.1070.802 直疝89 斜疝95126合并症(例) 高血压7130.2250.761 糖尿病470.6540.492 慢性支气管炎370.7500.521ASA分级(例) I级731020.6960.435 II级30330.0071.000

1.2 术中处理 所有患者均采用全身麻醉，术前不常规留置导尿。按照腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南行TAPP术[7]。术中将内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。充分分离腹膜前间隙，内侧至耻骨联合，外侧达髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm，外下方至精索腹壁化(女性患者则将子宫圆韧带游离)。观察组将自固定补片(美国美敦力公司生产的ParieteneTMProGripTMPP1509G)4角做适当裁剪后放入前述游离的腹膜外间隙，补片至少覆盖疝环边缘3 cm，将补片钩刺对腹壁后充分展平固定；对照组则将普通补片(美国美敦力公司Surgipro hermia Plug单股聚丙烯补片，规格15 cm×15 cm)裁剪成15 cm×9 cm植入腹膜外间隙后平铺，用康派特医用胶靠近补片后(避免远离补片喷洒致医用胶堵塞过多补片网孔)喷洒补片的4-5点将其固定在腹壁；两组均采用可吸收线关闭切开的腹膜。

1.3 术后处理 术后适量补液，观察有无并发症发生并做相应处理，若无特殊，术后2～3d出院。术后通过门诊随诊或电话随访患者至少6个月。

1.4 观察指标 比较两组患者手术时间(min)、术中出血量(mL)、术后住院时间(d)、住院费用(元)及术后戳孔渗血、戳孔感染、肺部感染、术区血肿、尿潴留、血清肿、术后术区疼痛等并发症情况，以VAS 评分评价术后第3天、1月、6月患者发生术区疼痛的情况；术后6月，统计有无复发病例。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者在年龄、性别、体重指数、疝的类型、合并症、ASA分级等临床资料方面比较，差异无统计学意义 (P>0.05) ，见表1；两组患者手术均顺利完成，两组在手术时间(65.2±10.7 minVS63.2±10.1 min)、术中出血量(9.5±4.6 mLVS8.7±2.8 mL)及术后住院时间(2.2±0.6 dVS2.3±1.0 d)方面差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2，以上结果提示两组患者资料具备可比性。

2.2 两组患者在术中及术后相关指标比较 在并发症方面，两组均无戳孔感染、术区感染、肺部感染及术区血肿病例；观察组及对照组各有1例出现戳孔渗血，尿潴留患者分别为6例及7例，两组比较无统计学差异(P>0.05，见表2)，戳孔渗血予换药后加压包扎后停止，尿潴留患者予以留置导尿，术后第一天拔除尿管患者能自行小便；两组患者在出院时均未见明显腹股沟区血清肿，术后随访中共有28例患者发生I～II型血清肿[8]，首次诊断时间在术后4 d至术后1月，予穿刺抽液及局部热敷理疗等处理后缓解；其中观察组及对照组血清肿分别为6例(5.8%)及22例(16.3%)，观察组明显低于对照组(P=0.015，见表2)；术后随访6月，两组均无复发病例；在住院费用方面，观察组及对照组住院费用分别为(12 225.2±868.1)元及(9 332.7±579.0)元，观察组明显高于对照组(P<0.001，见表2)。

表2两组患者在术中及术后观察指标比较

观察指标观察组(n=103)对照组(n=135)t/χ2P手术时间(min)65.2±10.7 63.2±10.1 1.4400.151术中出血量(mL)9.5±4.6 8.7±2.8 1.631 0.104术后住院时间(d)2.2±0.6 2.3±1.0 0.499 0.618术后并发症(例) 戳孔感染00- - 术区感染00- - 肺部感染00- - 术区血肿00- - 尿潴留 67 0.626 0.567 戳孔渗血11 0.220 1.000 血清肿 622 6.171 0.015术后6月复发(例)00- -住院费用(元)12225.2±868.19332.7±579.0 19.801 <0.001

2.3 两组患者术后术区疼痛VAS评分比较 在术后术区疼痛方面，观察组及对照组术后第3天、1个月、6个月术区疼痛采用重复测量方差分析，两组患者术后术区疼痛VAS评分不满足球形对称假设(P<0.05),故采用Greenhouse-Geisser方法进行校正，校正后结果表明两组间(F=75.021，P<0.001)、不同时间(F=303.699，P<0.001)及时间与组别的交互作用(F=15.132，P<0.001)均有明显统计学意义，见表3；图1表明观察组在术后术区疼痛较对照组缓解明显。两组术后均无中度以上术区疼痛(VAS≥4)患者[9]，术后术区疼痛患者予局部热敷理疗或口服非甾体类消炎止痛药缓解。

表3两组患者术后术区疼痛VAS评分重复测量方差分析比较

变异来源离均差平方和自由度平均方差FP分组35.949135.94975.021<0.001时间588.7431.939303.699915.678<0.001分组×时间9.7291.9395.01915.132<0.001

图1 两组患者术后VAS疼痛评分预估边际平均值变化趋势

3 讨论

治疗腹股沟疝的手术方式包括传统张力性疝修补术、开放式无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术，随着科学技术的发展，术式不断改进，传统张力性疝修补术、开放式无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术都获得新的发展，对比开放式无张力性疝修补术，腹腔镜疝修补术在减少手术创伤、减轻术后疼痛和改善患者生活质量都有明显的优势[10]。目前腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括TEP(腹腔镜完全腹膜外疝修补术)、TAPP术，其中TAPP术式具有解剖清晰、学习曲线短、易于发现和处理对侧疝、隐匿疝等明显优势，在临床上得到广泛推广[3]。文献报道[11-12]，TAPP术治疗成人腹股沟疝术后复发率为0.29%～2.5%，本研究238例腹股沟疝患者均采用TAPP术式治疗，随访6个月无复发病例，取得了良好的近期疗效。但无论采用什么手术方式，都会产生相关并发症，其中术后术区疼痛及血清肿是TAPP术后常见的并发症，其发生与手术创伤、补片类型及固定方式密切相关[4-5]。本研究按术中植入补片和固定方式的不同分为自固定补片组和普通补片+医用胶组，旨在比较两组术后并发症及住院费用的差异。根据本研究结果，术前两组患者在年龄、性别、体重指数、疝的类型、合并症、ASA分级等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05，如表1所示)，排除了两组患者因个体差异不同而对研究结果的影响；两组手术时间、术中出血量及术后住院时间亦无显著统计学差异(P>0.05，见表2)，进一步排除了因手术医生和手术操作差异对本研究的影响，从而使研究结果具有可比性；本研究结果表明，两组均无戳孔感染、术区感染、肺部感染及术区血肿病例；各有1例出现戳孔渗血，尿潴留患者分别为6例及7例，但无统计学差异(P>0.05，见表2)，但在血清肿、术后术区疼痛及住院费用方面差异具有明显统计学意义，具体分析如下。

血清肿是指在术后组织间隙、潜在腔隙因渗出物积聚而形成的液体团块[8]，体检可发现其为孤立、较硬、四周圆润光滑的包块状膨出，不可回纳，但无明显触痛感；是因腹膜受到异物刺激或创伤而产生大量组织胺等炎症细胞而形成，其主要存在于补片和前腹壁之间，是腹腔镜疝修补术后常见的并发症[4]。因易与复发相混淆，引起患者焦虑或不满，甚至产生不必要的医疗纠纷，故减少血清肿的发生率尤为重要。据文献报道TAPP术后血清肿并发症的发生率为3.0%～8.0%[3-4]。本研究中自固定补片组共有血清肿6(5.8%)例，而普通补片+医用胶组血清肿有22(16.3%)例，明显高于自固定补片组，有统计学意义(P<0.05，见表2)。分析原因主要是与对照组使用补片的重量及固定方式有关：Kosai等[5]认为采用轻质大网孔直径的补片能减少与周围组织附着面积，减轻对腹膜刺激，从而减少血清肿发生率；本研究中观察组采用的ParieteneTMProGripTMPP1509G自固定补片(孔径1.1 mm×1.6 mm，80 g/m2)较普通Surgipro hermia Plug单股聚丙烯补片(孔径<1 mm，96 g/m2)网孔质量轻且网孔大可能是血清肿发生率较低原因之一；对照组使用医用胶固定补片是引起血清肿的另一原因，医用胶的主要成分是氰基丙烯酸酯，该物质可刺激腹膜释放出大量的炎性物质而形成明显的血清肿[13]，Köckerling 等[4]比较了固定钉、医用胶及非固定3种不同固定补片方式发现采用医用胶固定补片较非固定补片方式能明显增加血清肿的发生率。

术后术区疼痛是TAPP术后另一常见并发症，本研究采用 VAS 评分对腹腔镜腹股沟疝无张力修补术后疼痛进行评估。相关研究表明[5,9]腹腔镜疝修补术后术区疼痛与术中神经损伤和补片材质及其固定方式有关。为减轻因术中操作对术区神经的损伤，手术医生需严格按照腹腔镜规范化操作指南精细操作，不断提高自己的操作水平，丰富自己的手术经验；另外，为了降低缝合固定补片引起的疼痛，人们一直在探寻新的补片及固定方法。ParieteneTMProGripTMPP1509G自固定补片是近年出现的一种免缝合新型补片，该补片是由单丝聚丙烯网和固定于补片一面的可吸收聚乳酸微钩构成，该微钩结构可直接插入组织并提供均匀张力；研究表明[5,9]，ParieteneTMProGripTMPP1509G网片与组织贴合后可提供稳定的抓持力，不必再与周围组织缝合固定，此自固定功能可减轻对组织穿透的创伤和牵拉神经造成的疼痛。与普通补片(96 g/m2)相比，自固定补片更加轻质(80 g/m2)，且聚乳酸微钩植入体内后可完全吸收，吸收后补片重量由初始植入时的 80 g/m2降至40 g/m2，具有更好的顺应性，能减轻慢性疼痛和不适感。Kosai[5]认为ProGripTM补片是一种革命性的新型补片，能减轻腹腔镜疝修补术后术区疼痛，且具有更高成本效益；本研究中自固定补片组在术后第3天、1个月和6个月后患者的疼痛VAS评分明显低于普通补片+医用胶组(P<0.05，见表3及图1)，证明了ParieteneTMProGripTMPP1509G自固定补片在减轻术区疼痛方面的优越性。

但在住院费用方面，自固定补片组明显高于普通补片+医用胶组(P<0.001，见表2)，主要是因为自固定补片价格较贵，目前普通补片加医用胶的总费用市场价格在1 500元左右，而自固定补片的市场价格在4 000元左右，明显高于普通补片加医用胶价格。

综上所述，TAPP术中使用自固定补片和普通补片在短期内均无复发，但自固定补片能明显减轻患者术后术区疼痛及血清肿的发生率，但因自固定补片的价格偏贵，患者可根据自身实际情况选择补片类型。