个案管理联合规律随访在心力衰竭易损期患者院外管理中的应用*

甘春霞，瞿广素，周 蓓，罗 维

(重庆医科大学附属第二医院心内科，重庆 400010)

心力衰竭是由多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困 难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等[1]。《中国心血管病报告2015》指出心力衰竭患者5年生存率与恶性肿瘤相似。心力衰竭易损期系指急性心力衰竭患者出院后2～3 个月内，为死亡及再入院的高发阶段[2-3]。心力衰竭患者住院期间已有相对完善的治疗方案，但出院后欠缺规律随访及相关个体化治疗方案及体系[4]，个案管理是临床医疗护理系统之一，能为患者提供一个持续性的医疗照护计划[5]。本研究探讨个案管理联合院外规律随访在心力衰竭易损期患者院外管理中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究采取方便抽样的方法，选取2016年12月至2017年5月入住本科的慢性心力衰竭患者80例，最终有79例患者完成了本研究，其中干预组40例，对照组39例。纳入标准：(1)符合纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级心功能患者；(2)左心室射血分数小于60%；(3)家住主城且具有初中及以上文化程度；(4)签订知情同意书。排除标准：(1)有严重的精神疾病(如精神分裂症)史或有显著的神经系统疾病(如老年痴呆症、中风)史、头部创伤病史，有肝肾衰竭病史；(2)不能坚持、主动提出退出。于干预前、干预3个月后收集资料。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1对照组干预方法 对照组给予常规住院护理方法，出院健康教育，出院后1周、1个月实行电话随访，出院后1、2个月嘱门诊随访，第3个月进行面对面专访以收集资料。

1.2.2干预组干预方法 干预组在对照组的基础上实行以下干预方法。

1.2.2.1建立团队 建立由心内科个案专科护士、营养师、责任医师、临床药师、患者及家庭成员等组成的个案管理小组。由设计者通过循证护理就个案管理的内容和随访的相关知识对项目成员进行集中培训，统一小组成员的个案管理认识，明确治疗、护理的目标。

1.2.2.2住院期间的护理管理方式 (1)个案管理成员对纳入人群建立档案管理：收集患者基本资料、临床症状、基础疾病、常用药物、生活方式、饮食结构等信息。(2)结合每例患者的个体情况，给予个性化的健康指导。(3)通过通俗易懂的宣传册教会患者心力衰竭自我监测的方法。

1.2.2.3制订专访计划 按照患者个人档案记录的信息由专职个案管理专科护士对患者进行出院后的健康指导和随访指导。(1)在出院后1周进行电话随访，出院后2周，1、2、3个月进行面对面的专访，了解患者自我管理状况，内容包括药物管理、饮食管理、症状管理、心理社会管理及心血管不良事件发生情况等，并通过电话或手机移动平台，与患者或患者家属实时联系，及时解决问题。(2)根据检查结果及时调整药物，根据患者的营养状况，联系营养师等进行转介治疗，随访时间为3个月。

表1 两组一般资料比较

1.2.3评价方法

1.2.3.1个人基础资料问卷 由研究者自行设计，此调查表用于收集被调查者的基本资料，主要包括：个人基本资料(性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费支付方式、病程、职业、家族史、护理来源)，生活方式(睡眠情况、抽烟饮酒状况)，疾病情况[如入院时心功能、血浆N末端脑钠肽(NT-proBNP)水平、射血分数、血压血糖控制情况、并发症等]。

1.2.3.2心力衰竭自我护理行为量表 采用施小青等[6]初步构建的心力衰竭患者自我管理量表：量表包括4个维度共20个条目，其中药物管理5个条目，饮食管理3个条目，心理和社会适应管理5个条目、症状管理7个条目；总分为20～80分，分值越高，表示患者的自我管理行为越好；得分率=量表实际得分/该量表的可能最高得分×100%，依据患者自我管理得分率将其分为低、中、高3个水平：低水平，<60%(48分)；中等水平，60%～80%(48～64分)。高水平，>80%(64分)；该量表的内容效度CVI值为0.98，内部一致信度Cronbach′s α系数为0.78。

1.2.4资料收集方法 干预前及干预后3个月使用心力衰竭自我行为量表对两组患者进行评价。干预前问卷由研究小组成员当场发放并收回，干预后3个月时与患者电话预约，在门诊随访时进行量表的填写及回收，对未门诊随访者进行电话收集。

2 结 果

2.1两组干预后自我管理得分比较 干预前两组目标人群的自我管理总分及各个维度的得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组患者自我管理总分及各维度得分均高于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预后自我管理得分比较分)

2.2干预组干预前后自我管理各维度得分情况 干预后，干预组患者在饮食管理及症状管理维度改善最明显，见表3。

表3 干预组干预前后自我管理各维度得分情况(n=40)

2.3两组心率比较 出院时，对照组、观察组患者心率分别为(77.35±20.58)、(77.12±19.98)次/分钟，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后1、2个月干预组患者心率分别为(78.53±11.72)、(70.89±10.56)次/分钟；出院后3个月对照组、干预组患者心率分别为(83.55±18.76)、(69.12±10.12)次/分钟，差异有统计学意义(t=2.11，P<0.05)。

2.4干预后两组再次住院率及NT-proBNP水平比较 干预3个月后，干预组再次住院率为12.5%(5/40)，低于对照组的33.3%(13/39)，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组患者血浆NT-proBNP水平为(762.54±330.32)ng/L低于对照组的(1 290.92±528.52)ng/mL，差异有统计学意义(t=1.49，P=0.006)

3 讨 论

易损期管理在于识别高危人群，以便密切随访、积极干预[7]。自我管理强调通过规范的用药指导、运动康复指导、营养指导、健康教育、心理疏导及定期随访培养患者的自我管理能力。有研究表明，提高慢性心力衰竭患者的自我管理行为可以有效降低其再住院率[8]。个案管理模式是对患者精细化管理的过程，按照患者的病历档案实施“一对一”的护理干预，针对高危人群及其高危因素给予早期干预，可以培养患者自我管理的习惯和提高自我管理相关能力，进而提高患者的治疗依从性[9-10]。本研究结合易损期心力衰竭的特点，通过个案管理及早期规律随访的方式对心力衰竭易损期患者进行管理，取得了一定成效。本次调查中，两组干预前患者自我护理能力得分与陈丽萍等[11]的研究结果相似，提示目标人群的自我管理能力处于中等偏低水平，经过个案管理联合院外规律随访干预后，患者3个月后自我管理水平明显提高，尤其是饮食管理、症状管理最为明显。

经典的Framingham研究收集5 209例男性患者随访36年的资料，研究表明，随着心率增加，心血管疾病病死率及全因死亡率均逐渐升高[12-13]。多项研究表明，出院时心率加快(≥70次/分钟)与患者出院后早期全因死亡率及再入院率升高密切相关[2，13]。本研究结果显示，对照组、观察组患者出院时心率分别为(77.35±20.58)、(77.12±19.98)次/分钟，低于我国多所三级甲等医院参与的QUALIFY研究结果，该研究显示住院心力衰竭患者出院时平均心率78.4次/分钟[14]；而高于美国的76次/分钟[2]。此外，本研究显示，出院后1、2个月干预组患者心率分别为(78.53±11.72)、(70.89±10.56)次/分钟；出院后3个月干预组患者心率为(69.12±10.12)次/分钟，低于对照组患者的(83.55±18.76)次/分钟。这表明个案管理及定期规律随访有助于患者的心率控制在有效范围内，这可能与患者自我监测心率的行为，服药、就诊的依从性提高，以及医生根据患者的心率情况及时调整药物有关。

在心力衰竭易损期内心力衰竭患者再住院与死亡风险均较高。国际多中心前瞻性研究显示，心力衰竭患者出院60 d内病死率及再住院率分别为27%、42%。本研究显示，干预3个月后，通过个案管理联合早期规律随访的干预组再住院率(12.5%)低于对照组(33.3%)。分析原因，定期的门诊随访使得患者的药物治疗遵循指南，更加规范，并提高了患者的依从性，从而使改善预后的药物逐渐增加到靶剂量，降低患者的再入院率。

刘爱华等[15]指出，血浆NT-proBNP能客观反映慢性心力衰竭的严重程度，血浆NT-proBNP水平越高，心力衰竭程度越严重。本研究结果显示，干预后3个月，干预组血浆NT-proBNP水平为(762.54±330.32)ng/L明显低于对照组的(1 290.92±528.52)ng/mL。有研究表明，快速的心率可以导致心肌收缩力下降，左心室后负荷的增加，使心功能不全加重[16]。定期规律随访能够提高患者的就医依从性，医生能够根据患者的具体情况作出药物的调整，并给于个体化的指导，使心率控制在70次/分钟左右，心力衰竭的症状减轻，心功能不全得到改善。因此，通过个案管理联合早期规律随访可以改善心力衰竭患者功能状况。

综上所述，通过个案管理联合规律随访可以提高心力衰竭易损期患者的自我管理能力，控制其心率，降低其再入院率及血浆NT-ProBNP水平，有较好的临床价值。