强迫症治疗的研究进展

靳娅

摘 要：强迫症作为世界上十大最具致残性的精神障碍之一，不仅会影响个体的社会功能，降低其生活质量，而且给个体的家人及其看护者也造成相当大的负担。目前一些心理和药物治疗方法对强迫症的疗效差强人意。因此，发展出更加有效的治疗方法，进一步提高强迫症的治疗效果显得尤为重要。文章对强迫症的主要疗法及其疗效研究进行了综述，分析了现有疗法的不足以及未来的研究方向。

关键词：强迫症；认知行为疗法；药物治疗；经颅磁刺激

强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是以强迫思维以及为了摆脱强迫思维带来的痛苦而采取的强迫行为为特征的心理障碍。其终生患病率约为2.3%，通常发病于青少年时期，是世界上最具致残性的精神障碍之一。OCD不仅会影响个体的社会功能，降低其生活质量，而且会给个体的家人及其看护者造成相当大的负担。目前OCD的治疗方法主要包括心理疗法（如认知行为疗法、暴露与反应阻止疗法）、药物疗法（如SSRI）以及的物理疗法（经颅磁刺激）等，这些疗法对OCD有一定的疗效，但同时也表现出一些不足。

一、心理治疗

基于暴露与反应阻止疗法（ERP）的认知行为疗法（CBT）被认为是治疗OCD的一线方案。大量的研究证实了其具有较好的治疗效果。Wu等对采用CBT治疗OCD的研究进行元分析，发现CBT在OCD症状的减轻上具有显著的疗效。尽管已有的研究较一致地证明了CBT对OCD具有较好的疗效，但目前仍存在以下不足：（1）部分个体接受不了ERP的高强度治疗。在Franklin等的研究中，25%的OCD个体报告自己在接受ERP治疗时感到不适，拒绝继续治疗。在Kushner的研究中，接受CBT治疗的OCD个体的脱落率甚至高达63%。（2）治疗结束后，OCD个体的症状并没有完全消失。Fisher等的研究发现出现治疗效应的OCD个体中仅有25%的个体症状完全消失。（3）治疗结束后可能会出现复发的情况。（4）心理咨询师的职业技能面临挑战。针对不同的OCD个体，咨询师需要准确地找到其存在的不合理信念，这种专业素质的要求并不是所有的咨询师都能够达到的。（5）接受心理治疗需要耗费大量的时间和金钱，对于部分的OCD个体来说不是最佳选择。

二、药物治疗

在药物治疗方面，三环类药物和选择性五羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）类药物如氟西汀、舍曲林、氯米帕明、氟伏沙明、帕罗西汀等被广泛应用到OCD的治疗中，服用时期8-43周不等。Ivarsson等认为SSRIs虽然能够产生症状减轻的效果，但是与CBT组相比，只能起到调节的作用。AACAP认为SSRIs与CBT的联合治疗适用于症状严重的个体。一些综述通过元分析比较CBT与SSRIs联合治疗组和CBT组之间的差异，发现联合药物治疗的CBT组并无显著的提升。此外，服用药物也有可能产生副作用，40%-60%的个体因为接受不了药物的副作用拒绝服用药物。

三、物理治疗

经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）技术是20世纪80年代中期发展起来的一种影响和改变大脑功能的生物刺激技术，主要用于基础神经科学研究和精神神经疾病的治疗，作为一种新型的物理治疗方法，越来越受到国内外专业人士的普遍关注。TMS技术具有非侵入性、无痛、无创、安全、有效、临床操作简便等特点。自1985年Barker等首次用单脉冲TMS引起大脑皮层细胞去极化并推荐应用临床以来，其应用领域在逐渐扩大。近年许多学者尝试用TMS治疗某些精神疾病。目前研究显示，重复性TMS（rTMS）对精神分裂症、抑郁发作、躯体形式障碍等精神疾病有较好的疗效。有一些研究者使用rTMS对OCD进行了干预。国内研究者研究了应用rTMS联合应用电针、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明治疗OCD，均证实rTMS对OCD有一定的疗效。Dong-Dong Zhou等人对近年来发表的20个关于rTMS对强迫症的短期疗效研究进行元分析发现：相比控制组，实验组的强迫症状有显著的改善，低频和高频治疗都显著优于伪刺激组，并且低频和高频之间的差异不显著。研究者还发现，关于刺激不同脑区产生的治疗效果，相比刺激双侧背外侧前额叶皮层和左侧背外侧前额叶皮层，刺激右侧背外侧前额叶皮层在强迫症的治疗中更具优势。元分析结果还表明静息态运动阈值为100%的刺激治疗效果优于80%、110%以及120%。另外還发现对于伪刺激条件的设置，相比于倾斜线圈组，使用假线圈产生了更大的安慰剂效应。另一些关于rTMS对OCD疗效的元分析研究发现，对OCD个体来说，rTMS是一种有效的疗法。Ma等人发现，对SSRIs治疗抵抗的OCD个体来说，rTMS是一种有效的替代疗法。

尽管国内外研究者做了大量关于rTMS治疗OCD个体的疗效研究，但已有研究存在明显的不足：（1）关于其疗效、最优刺激强度、治疗参数等还需进一步的研究结果的支持。（2）大多数研究都是探究rTMS对OCD个体的短期疗效，关于rTMS对OCD个体的中、长期干预效果尚缺乏有力地证据支持。（3）研究者对OCD个体进行干预时所选择的刺激脑区存在差异，虽然大多数研究者都选取左、右背外侧前额叶皮层作为刺激脑区，但也有部分研究选取辅助运动区、眶额叶皮层、前扣带皮层等脑区作为刺激部位，也显示了rTMS对OCD个体具有一定的疗效，目前还缺乏关于刺激不同脑区产生的疗效进行比较的研究，我们需要确定最有效的干预脑区或联合干预脑区，从而提高rTMS对OCD的干预效果。（4）大多数研究对rTMS的疗效评估都是采用Y-BOCS分数的下降情况，关于rTMS刺激OCD个体的特定脑区是否会引起个体的脑区结构和功能发生实质性的变化，需要运用核磁共振等技术进行进一步的研究，以帮助我们进一步揭示rTMS对OCD个体的作用机制。

四、研究展望

心理治疗和药物治疗是目前强迫症治疗的主要方法，但目前OCD的治疗效果仍差强人意。TMS作为一种新兴的物理治疗方法，其疗效已经得到了初步的验证，但仍需要大量的实证研究来验证其有效性及其最优刺激参数，以期为OCD的治疗提供进一步的支持。

参考文献

[1] 董勇.氟西汀联合经颅磁刺激治疗与单用氟西汀治疗强迫症的疗效观察研究[J].中国医药指南，2016.

[2] 韩春芳，姜登发.低频重复经颅磁刺激联合氟伏沙明控制維持期强迫症患者症状的疗效观察.精神医学杂志，2015.

[3] 徐秋杰，许毅.经颅磁刺激与治疗强迫症[J].国外医学精神病学分册，2005.

[4] 杨丹，关涛.重复经颅磁刺激联合氟西汀治疗强迫症的对照研究[J].中国民康医学，2017.

[5] 张茹，王学员.电针结合重复经颅磁刺激治疗强迫症36例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2011.

[6] 周梦煜，袁海，袁成勇，李峥，孟繁荣.高频重复经颅磁刺激辅助治疗难治性强迫症的临床观察[J].临床精神医学杂志，2013.

[7] AACAP.Practice parameter for the assessment and treatment of childrenand adolescents with obsessive-compulsive disorder.Journal of the AmericanAcademy of Child & Adolescent Psychiatry，2012，51（1），98–113.

[8] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders（5th ed.）Arlington，VA：Author，2013.

[9] Berlim，M.T.，Neufeld，N.H.，Van den Eynde，F..Repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）for obsessive-compulsive disorder（OCD）：an exploratory metaanalysis of randomized and sham-controlled trials.J.Psyhiatr.Res，2013，47：999-1006.

[10] Dong-Dong Zhou，Wo Wang，Gao-Mao Wang，Da-Qi Li，Li Kuang..An updated meta- analysis：Short-term therapeutic effects of repeated transcranial magnetic stimulation in treating obsessive-compulsive disorder.Journal of Affective Disorders， 2017，215：187-196.

[11] Kushner，M.G.，Kim，S.W.，Donahue，C.，Thuras，P.，Adson，D.，Kotlyar，M.，et al.DCycloserine augmented exposure therapy for obsessive-compulsive disorder.Biological Psychiatry， 2007，62（8），835-838.

[12] Trevizol，A.P.，Shiozawa，P.，Cook，I.A.，Sato，I.A.，Kaku，C.B.，Guimaraes，F.B.，Sachdev，P.，Sarkhel，S.，Cordeiro，Q.Transcranial magnetic stimulation for obsessivecompulsive disorder：an updated systematic review and meta-analysis.J.ECT，2016，00：01-05.

[13] Wu，Y.，Lang，Z.，& Zhang，H..Efficacy of cognitive-behavioral therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder：a meta-analysis. Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental & Clinical Research，2016，22，1646.