超声与磁共振成像诊断乳头溢液的对比研究

刘丰源，冀亚霜，鲍宝石，王知力，王建东*，程流泉

1.解放军医学院，北京 100853；2.解放军总医院普通外科，北京 100853；3.解放军总医院超声诊断科，北京 100853；4.解放军总医院放射诊断科，北京 100853；*通讯作者 王建东 wangjiandong@188.com；程流泉 13910209982@139.com

乳头溢液是乳腺疾病常见的临床表现之一，分为生理性和病理性乳头溢液，发生于非孕期及非哺乳期者多为病理性乳头溢液。乳头溢液的病因多见于导管内乳头状瘤，也可见于乳腺癌，鉴别乳头溢液的原因在临床工作中非常重要，发现乳头溢液后，常用的检查方法包括超声、乳腺X线摄影、乳管镜、溢液涂片细胞学检查等。MRI是一种非侵入性的检查方法，对乳头溢液的诊断非常敏感，有利于清晰地显示乳腺导管树，较乳管镜检查更能够检测到完全阻塞乳管的导管内病变[1]。本研究拟比较超声和MRI发现导致乳头溢液的责任病灶的能力，并评价超声和 MRI鉴别责任病灶良恶性和指导治疗计划的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年6月—2018年6月解放军总医院收治的以乳头溢液为主要临床表现且经病理证实的131例患者共139个病灶，均为女性，年龄15～78岁，平均（45.5±11.7）岁；单侧乳头溢液123例，双侧8例；血性溢液112个，非血性溢液27个；病理证实的责任病灶中，恶性病灶28个，良性病灶111个，见表1。患者均行超声和MRI检查，手术方式包括单纯肿物切除、区段切除、乳腺切除和超声引导下真空辅助旋切。

1.2 仪器与方法

1.2.1 乳腺超声检查 使用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率L1 2～5 MHz，由主治医师及以上职称的超声科医师完成灰阶和彩色多普勒检查。

1.2.2 MRI检查 采用GE 1.5T和3.0T MRI扫描仪，4通道或8通道相控阵乳腺专用线圈，扫描序列包括扩散加权成像（DWI）、T2WI、T1WI、动态增强，扫描参数参见程流泉等[2]的研究。

1.3 图像分析 超声和MRI报告均以病历记录的诊断报告为准，报告均由有资质和经验的主治医师及以上的医师审核签署。诊断标准采用美国放射学院乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），对每个病灶均给出BI-RADS分类。MRI医师在分类时，如果前瞻性诊断考虑为导管内乳头状瘤，则将病灶划分为4类。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0软件，采用Kappa检验分析超声与 MRI诊断的一致性，两种诊断方法的敏感度和特异度评价使用受试者工作特征（ROC）曲线，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳头溢液的性质与病理 139个病灶的溢液性质与病理诊断结果见表1。典型超声及MRI图像见图1。

表1 139个病灶的乳头溢液性质与病理（个病灶）

图1 女，58岁，血性乳头溢液，手术病理为乳腺浸润性癌（非特殊类型）伴导管原位癌。超声、MRI图像及动态增强曲线，超声见位于扩张乳管内的低回声病灶（箭），BI-RADS 4类，箭头示病变乳管（A）；MRI示形态不规则肿块，内部呈不均匀强化（箭，B）；动态增强曲线呈廓清型（C），早期（120 s）强化率>120%，DWI呈不均匀高等信号，表观扩散系数0.63×10-3 mm2/s，呈长T2、T1信号，BI-RADS 5类

2.2 超声与MRI诊断比较 对超声和MRI行一致性检验，结果发现两种影像学诊断一致性不佳（Kappa=0.148），见表2。

超声与MRI诊断的ROC曲线见图2，超声诊断界值为 3.5（曲线下面积 0.631，95%CI0.505～0.757）；MRI诊断界值为 4.5（曲线下面积 0.820，95%CI0.736～0.905）。故将超声报告4～5类认为可疑恶性，MRI报告5类认为可疑恶性，以此计算诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，见表3。BI-RADS分类、乳头溢液性质与病理的关系见表4。

表2 超声与MRI诊断的一致性（n=121，个病灶）

图2 超声与MRI对乳腺恶性病灶的筛查ROC曲线（未纳入超声未报告分类的18个病灶）

表3 超声与MRI对乳头溢液的诊断效能比较（%）

表4 BI-RADS分类、乳头溢液性质与病理（n=139，个病灶）

3 讨论

3.1 恶性乳头溢液病灶的筛查 病理性乳头溢液多由良性病灶所致，常为导管内乳头状瘤，10%～15%的乳头溢液由恶性肿瘤所致[3-4]，因此，对乳头溢液的良恶性鉴别具有重要临床意义。由于乳头溢液病灶常为非肿块性病变，或病灶较小，在超声、乳腺X线摄影检查中容易漏诊，乳管镜检查容易因为病灶堵塞管腔而影响检查。MRI是一种极好的非侵入性检查，具有较高的敏感性，可用于鉴别乳腺良、恶性病变[5]。Yü cesoy等[6]研究证实，MRI增强扫描可以作为一种替代病理诊断的检查方法用于诊断乳头溢液。尽管既往研究已经评估了 MRI的潜在作用[7]，但乳腺 MRI检查在诊断乳头溢液中的作用尚存在争议[8-11]。MRI能够敏感地检出乳头溢液相关病灶，并做出较为可靠的病因诊断[12]。

本研究显示，MRI平扫+动态增强对乳头溢液责任病灶的检出率高于超声，MRI可发现95.7%的病灶，超声可发现72.7%的病灶。MRI对恶性病灶的筛查能力优于超声（ROC曲线下面积为0.820比0.631）。

MRI的乳腺癌诊断敏感度高于超声，其可发现所有28个恶性病灶，并将所有恶性病灶诊断为4～5类。若将超声报告4～5类认为可疑恶性，MRI报告5类认为可疑恶性，MRI的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于超声。

既往研究显示，MRI的阴性预测值可达88.2%～100.0%[12-15]，本研究中阴性预测值为84.5%，低于既往研究结果，可能是由于本研究将MRI报告5类作为可疑恶性的诊断标准，若将4～5类认为可疑恶性，则阴性预测值及敏感度均为100.0%。

由于纳入患者来源于手术治疗的乳头溢液患者，部分术前 MRI检查阴性者未行手术治疗，未纳入本研究，而这部分患者中也可能包含被漏诊的乳腺癌患者，这种选择偏倚导致 MRI检查的敏感度和阴性预测值高于实际值。

在血性溢液责任病灶中，超声报告1～3类的病灶16.7%（10/60）为恶性，因此，这类病灶应行MRI检查进一步评估，若无MRI检查条件，应切除活检或穿刺活检明确诊断。在非血性溢液责任病灶中，超声报告1～3类，10.5%（2/19）为恶性（年龄分别为44岁、46岁），这类病灶也建议行MRI检查进一步评估。Berger等[16]的Meta分析显示，MRI检查的敏感度、特异度高于乳管造影，超声、乳房X线检查阴性时，应行MRI检查。Lippa等[17]研究认为，超声、乳房X线检查阴性时，应行MRI检查，MRI检查可代替乳管造影。Lubina等[18]研究证实，在超声和乳房X线检查阴性的乳头溢液责任病灶中，MRI比乳管造影具有更高的敏感性和特异性。

MRI报告为1～3类的44个病灶（其中血性溢液33个）均为良性病灶，其中诊断为3类的血性溢液责任病灶22个。33个1～3类的血性溢液病灶中，15例为导管内乳头状瘤或导管乳头状增生，2例为非典型增生，16例为腺瘤或腺病。

在MRI诊断为4类的70个病灶中，12个非血性溢液责任病灶均为良性，其中 7个为导管内乳头状瘤，5个为腺瘤或腺病。诊断为4类的血性乳头溢液病灶20.7%（12/58）为乳腺癌，因此，血性溢液MRI报告4类，应行外科处理或穿刺活检明确诊断；非血性溢液MRI报告4类，可密切随访。由于本研究样本量较小，需进一步研究证实这一结论。

3.2 导管内乳头状瘤的诊断 对69例导管内乳头状瘤进行分析，MRI检查显示4.3%（3/69）的导管内乳头状瘤病灶被漏诊（未发现病灶，报告1类）；超声检查中 17.4%（12/69）被漏诊。MRI检查将 11.6%（8/69）的乳头状瘤病灶高估为5类，超声未出现高估为5类的情况。由于部分超声或MRI检查诊断阴性或考虑良性的乳头溢液患者未行手术治疗，无法纳入本研究，产生选择偏倚。实际上，MRI和超声漏诊的导管内乳头状瘤应分别高于4.3%、17.4%，MRI将导管内乳头状瘤高估为5类的几率应低于11.6%。因此，超声容易漏诊导管内乳头状瘤，MRI容易高估导管内乳头状瘤。

导管内乳头状瘤的恶变率较低，Wyss等[13]报道中位随访3.5年，恶变率仅为1.3%。若MRI能够非常可靠地排除合并恶性病灶的可能性，对乳头溢液症状不明显的导管内乳头状瘤患者进行密切随访是可行的。

3.3 MRI对手术的指导意义 Bahl等[12]研究证实，MRI报告1～3类，肿瘤的风险小于4%；Lippa等[17]、Sanders等[14]、Bahl等[15]研究认为，若 MRI诊断考虑良性，不一定需要手术治疗或乳管探查，可以进行密切随访。

本研究结果证实，MRI检查可以排除1～3类血性溢液和 1～4类非血性溢液责任病灶的乳腺癌可能性。朱志清等[19]研究认为MRI随访可避免4类乳腺病灶的过度处理。De Paula等[20]研究认为手术不再是乳头溢液患者的唯一解决方案，密切随访是安全的。本研究证实了这一观点，并细化了其手术和随访的适应证。

临床工作中，血性乳头溢液常引起患者恐慌，要求行外科治疗，而本研究证实MRI报告1～3类的血性乳头溢液责任病灶可密切随访，若不考虑血性乳头溢液对患者心理及生活质量的影响，这一结论可使29.5%（112个病灶中的33个报告1～3类）的血性乳头溢液患者免于手术治疗。在MRI报告1～3类的血性乳头溢液责任病灶中，非典型增生仅6.1%（2/33），对这类病灶可以进行密切随访而非手术治疗。MRI报告4类的非血性乳头溢液常行手术治疗，若这部分患者密切随访，暂不行手术治疗，可使44.4%（12/27）的非血性乳头溢液患者避免手术治疗。

总之，在乳头溢液患者中，MRI对乳腺癌的筛查优于超声。超声报告1～3类均不能排除乳腺癌，若条件允许，建议进一步行MRI检查。MRI报告1～3类的血性乳头溢液责任病灶、1～4类的非血性乳头溢液责任病灶可密切随访，而非积极的外科治疗。