肺癌根治术后乳糜胸保守治疗的临床疗效分析

付东宏

【摘要】目的：探讨分析肺癌根治术后乳糜胸保守治疗的临床疗效。方法：回顾分析我院2010年8月-2018年8月共18例肺癌根治术后乳糜胸的患者临床资料。结果：18例乳糜胸患者均经保守治疗治愈。结论：肺癌根治术后乳糜胸多数可通过保守治疗治愈，若术后经保守治疗仍持续乳糜漏应尽早行手术治疗。

【关键词】乳糜胸;肺癌根治术;并发症;胸导管

Comparison of the clinical efficacy in conservative treatment of chylothorax after lung cancer resection

[Abstract] Objective：To explore the clinical efficacy of conservative treatment of postoperative chylothorax after pulmonary resection. Methods：The subjects of this retrospective study were 18 patients suffered postoperative chylothorax， who underwent pulmonary resection between 2010 August and 20186 August from our hospital. Results：All patients were cured conservatively treatment. Conclusion：Most of postoperative chylothorax after pulmonary resection can be cured by conservative treatment. If the chylous leakage continued after conservative treatment， early surgical treatment should conducted.

[Key words] Chylothorax; Lung cancer surgery; Complication; Thoracic duct

【中图分类号】R181.3+2【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2019）04-069-01

近年来，肺癌的发病率逐年增高，国内大的肺癌中心年手术量超过一万台。肺叶切除加淋巴结清扫术仍是肺癌治疗的标准术式。乳糜胸是指术中胸导管或其分支损伤致乳糜液在胸膜腔内积聚所致，随着近年来肺癌手术中系统性纵隔淋巴结清扫的广泛开展，肺癌术后乳糜胸的发生率逐渐上升。乳糜胸的主要治疗方法包括胸腔闭式引流、低脂饮食、肠外营养支持治疗和二次手术结扎胸导管等。本文探讨分析肺癌根治术后乳糜胸保守治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文研究数据均来自安阳市肿瘤医院病案信息管理系统，收集2010年8月至2018年8月共胸外科18例肺癌手术后乳糜胸患者的相关数据。

1.2 研究方法 分别对肺癌根治术后出现乳糜胸患者的基本资料、术前临床特点、术中情况及术后并发症等相关因素进行分析。

2 结果

2.1 乳糜胸患者基本临床特征 肺癌术后发生乳糜胸共18例，其中男性11例，女性7例，患者年龄41～77岁，体质指数为19.26～30.56。术前合并有高血压6例、、糖尿病5例、冠心病3例、心电图ST段异常4例、慢性阻塞性肺炎（COPD）2例。所有患者均未接受过新辅助治疗（放化療、免疫治疗等）。其中发生在右侧肺癌根治术后的乳糜胸15例，左侧3例。发生在开胸手术后10例，电视辅助胸腔镜手术（VATS）后8例;手术时间90～270min，术后住院日8～30天。术后病理：腺癌12例、鳞癌5例、小细胞肺癌1例。依据第8版肺癌TNM分期，术后病理分期：I期2例、II期4例、III期12例。肿瘤位置：右肺上叶12例，右肺中叶1例，右肺下叶2例，左肺上叶1例，左肺下叶2例。袖状切除术后9例。发现乳糜胸距术后最早为第1天，最晚在术后第8天。18例患者予以保守治疗治愈，其中予以单纯低脂饮食治愈5例;全肠外营养支持治愈9例，由低脂饮食无效改为禁食水+全肠外营养支持治愈为4例。

2.2 乳糜胸发生后临床诊疗流程 所有肺癌根治术后患者均术中留置胸腔闭式引流管。术后第一天如无出血等特殊情况予以恢复饮食。乳糜胸早期胸水多呈淡血性或淡黄色浆液性，进食患者呈典型的乳白色，乳糜试验阳性者可确诊，但是乳糜试验阴性也不能完全排除乳糜胸。术后无明显原因的胸腔引流量增多或术后胸腔引流量减少后又增加、或消失后又出现是乳糜胸的典型症状。术后胸腔引流中甘油三酯含量大于110mg/dL，且引流颜色呈乳白色，则高度怀疑术后并发乳糜胸。确诊为乳糜胸患者，如术后第一天胸腔引流量<300ml，予以低脂饮食，以中链脂肪酸为主;如术后第一天引流量≥300ml，则直接禁食水，给予奥曲肽皮下注射，予以全肠外营养支持治疗。低脂饮食的患者继续观察胸腔引流液的变化情况，如果胸腔引流颜色逐渐变清亮，且每日胸腔引流量逐渐减少，在病人恢复正常饮食后没有明显增加后予以拔除胸管;如果胸腔引流量无明显减少，禁食水，给予奥曲肽皮下注射，予以全肠外营养支持治疗。

3 讨论

胸导管由于解剖结构的特殊性及较高的变异率，术中损伤胸导管时有发生。乳糜胸是胸外科术后常见的并发症，食管癌术后发生乳糜胸的几率远大于肺癌术后乳糜胸的发生几率。肺癌根治术行系统性纵隔淋巴结清扫时导致胸导管受损引起乳糜胸，其主要治疗方法包括低脂饮食、禁食水联合全肠外营养、胸膜粘连术以及使用奥曲肽、生长抑素等药物，必要时行手术结扎胸导管等，保守治疗通常作为肺癌术后乳糜胸的首选治疗方法[1]。

本组有9例患者发生于袖状肺叶切除术后，主要原因是因为彻底清扫隆突下及气管旁淋巴结所致，本组15例发生于右肺癌切除术后，主要原因是因为彻底清扫2+4R区淋巴结所致。肺癌由于患者术前禁食水时间较长，术中胸导管损伤无法及时发现。术中清扫淋巴结常使用超声刀，变异的细小分支无法确认，术后患者进食后可发生乳糜胸。食管癌患者由于术前标记胸导管的方法应用于临床，无明显外侵犯的患者术中损伤胸导管的几率明显下降。

化学性胸膜粘连术被认为可以增加保守治疗的成功率，其主要胸膜腔内注射药物包括四环素、博来霉素、滑石粉、顺铂、高渗葡萄糖、重组白细胞介素-2等，造成脏层胸膜与壁层胸膜粘连，闭锁胸膜腔，从而治愈乳糜胸，但并不是常规治疗手段，因为这样会增加再次手术时寻找乳糜漏出点的难度。辛向兵等[2]研究报道，早期胸膜固定术有助于乳糜胸病人康复，缩 短漏气或胸引量较高的病人的住院时间

如果术后乳糜胸患者在禁食水的情况下每日引流仍超过500ml，一般建议尽早行二次手术。事实上早期的外科手术干预可以减少乳糜胸的死亡率，缩短患者住院时间[3]。目前因为肺癌术后乳糜胸发生多为变异的胸导管侧枝损伤为主，多数乳糜胸均可通过保守治疗治愈，建議术后乳糜胸在保守治疗无效时再次手术结扎胸导管，但具体手术干预的指征和方法并没有达成共识。Akin等[4]觉得如果保守治疗后每日胸腔引流量未减少至500ml或者随后超过1000ml需二次手术治疗。

综上所述，肺癌根治术后乳糜胸多数可通过保守治疗治愈，若术后经保守治疗仍持续乳糜漏应尽早行手术治疗。

参考文献：

[1] 段晋， 施云飞， 雷又鸣， 等. 肺癌术后乳糜胸诊治分析[J]， 中外医疗， 2017， 36（2）： 57-59.

[2] 辛向兵， 贾建博， 卢强， 等. 46例肺癌肺叶切除术后乳糜胸回顾性分析[J]. 临床外科杂志， 2018， 26（7）：524-526.

[3] 张国超， 赵格非， 高树庚， 等. 肺癌术后乳糜胸保守治疗与手术治疗的临床疗效比较 肺癌术后乳糜胸保守治疗与手术治疗的临床疗效比较[J]. 癌症进展， 2018， 16（13）：1597-1600.

[4] Akin H， Olcmen A， Isgorucu 0， et a1. Approach to patients with chylothorax complicating pulmonary resection[J]. Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 60（2）：135-139.