赵刚教授治疗慢性肾炎蛋白尿常用药对分析

2019-05-13 01:44申海龙赵刚
云南中医中药杂志 2019年4期

申海龙 赵刚

摘要:赵老师认为慢性肾炎蛋白尿多由本虚标实所致,尤以脾肾亏虚为主;治疗尤其重视先天之本及后天之本的亏虚,兼顾风邪,湿热、瘀血等标实因素。临床擅长药对治疗,疗效较好。

关键词:慢性肾炎蛋白尿;药对;补脾益肾固摄;活血祛风通络;清热利湿

中图分类号:R692.3 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2019)04-0007-04

慢性肾炎可归属于中医的“水肿”“虚劳”“腰痛”等范畴,蛋白质归属于祖国医学精微物质范畴,尿中出现蛋白质主要分为本虚和标实两大方面。王耀光教授[1]认为慢性肾炎蛋白尿与肺、脾、肾三脏虚损有关,病位在肾,病本在脾,与肺相关。沈庆法教授[2]认为蛋白尿为精微物质丢失,宜加用固涩药,或益肾固精为主,或健脾敛精为主。叶传惠教授[3]认为慢性肾炎蛋白尿的形成以邪实为主,邪实中以湿热最为多见。叶任高教授[4]认为慢性肾炎自始至终有瘀血存在。总而言之,慢性肾炎蛋白尿的出现本虚与肺、脾、肾相关,标实离不开湿热、瘀血、风邪等。赵刚教授,辽宁中医药大学附属医院肾内科中医主任医师,硕士生导师,从事肾脏病研究30余年,在治疗慢性肾炎蛋白尿等肾脏疾病中,临床经验丰富,在现代医学辨病及祖国医学辨证的基础上,酌加药对治疗慢性肾炎蛋白尿,疗效显著。现将黄芪-太子参、菟丝子-枸杞子、土茯苓-白花蛇舌草、蝉蜕-僵蚕、金樱子-芡实、丹参-泽兰六则药对分组介绍。

1 黄芪-太子参

黄芪味甘微温,归肺、脾经,其直接作用在于补气,表现为补肺气重在固表止汗,补脾气重在升阳举陷;炙黄芪可增强补中益气的作用。《本草备要》言:“炙用补中,益元气,温三焦,壮脾胃。”《本草正义》言:“黄芪补益中土,温养脾胃,凡中气不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜”。药理研究显示[5]黄芪能改变肾脏血流动力学,降低尿蛋白保护肾功能,纠正脂代谢紊乱及免疫调节功能。

太子参味甘微苦而性平,归脾、肺经,功似西洋参而力弱,能益气生津。《本草再新》言:“治气虚肺燥,补脾土,消水肿”。太子参[6]的主要活性部位为太子参多糖能够明显减轻肾脏病理组织学变化,具有肾脏保护作用。

赵老师认为蛋白尿的产生多由本虚标实所致,尤以本虚为主。慢性肾炎蛋白尿的发病之本为脾肾亏虚,脾主运化水谷,脾主升清,则水谷精微能正常输布全身。若脾不升清,则水谷精微运化失常,难以布散,清浊相混,精微物质下泄形成蛋白尿。故治疗的关键为补益脾肾,脾气健运,精微物质得以正常输布。黄芪善于补益脾气,升举中阳,补中益气以炙黄芪为宜,太子参善补脾肺之气,且性味平和。赵老师认为黄芪是治疗各种慢性肾脏病的必用之药。临床过程中对于慢性肾炎蛋白尿患者黄芪一般用量30-60 g,太子参15 g,补益脾气,脾气健运从而达到固摄精微物质。

2 菟丝子-枸杞子

菟丝子味辛甘性平,入脾、肝、肾经,辛能润,甘能补,既补肾阳,又益阴精,不燥不滞,阴阳双补。《本草汇言》言:“菟丝子,补肾养肝,温脾助胃之药也。但补而不峻,温而不燥。”《本经逢原》言:“菟丝子,其性味辛温质黏,与杜仲之壮筋暖膝无异。”研究显示[7-8]菟丝子的水提取物可以明显减轻肾小管的扩张、萎缩,减轻肾小管炎性细胞和间质细胞的增生,有效缓解肾间质纤维化进展;菟丝子的乙醇提取物可以增强机体的免疫力,有明显的免疫调节作用。

枸杞子甘平质滋润,归肝、肾经,为滋补肝肾益精之良药。《神农本草经》言:“主五内邪气,热中,消渴,周痹。久服坚筋骨,轻身,不老。”《本草通玄》言:“枸杞子,补肾益精,水旺则骨强,而消渴、目昏、腰疼膝痛无不愈矣。”研究显示[9]枸杞子的有效成分枸杞多糖可减轻肾脏组织炎性损伤,改善肾功能,提高肾小球滤过率,还可改善炎症所致基底膜增厚、足突融合等情况,减轻肾小球滤过屏障功能損伤,从而减轻蛋白尿。

赵老师认为慢性肾炎蛋白尿的发病之本为脾肾亏虚;肾为先天之本,脾胃后天之本,先后天相互资生,相互促进,因此脾气亏虚与肾精亏虚常相互影响。慢性肾炎蛋白尿病位在肾,肾主藏精,肾的藏精功能依赖于肾气的固摄。若肾虚失于封藏,固精无权则精微物质流失,出现蛋白尿,故补肾为治疗慢性肾炎蛋白尿的大法之一,肾气充足,精关固摄,蛋白尿不见。菟丝子其味微辛,乃阴中有阳,可平补阴阳;枸杞子性平味甘,平补肝肾,既能补阴又可益阳,养血益精。此药对合用加强了滋补肾中阴阳、养血益精的作用。二者皆入肝肾,同补肝肾,药性平和临床二者常用量15~20 g,还需结合患者肾中精气阴阳的虚损程度,酌情加减补益之品。

3 土茯苓-白花蛇舌草

土茯苓甘淡渗利,性平偏凉,归肝、胃经,长于解毒除湿。《本草备要》言:“湿郁为热,营卫不和,则生疮肿。土茯苓淡能渗湿,甘能补,患脓疥者,煎汤代茶饮甚妙。”《本草正义》言:“土茯苓,利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒。”药理研究显示[10]土茯苓提取物落新妇苷有抗肾纤维化作用,落新妇苷对大鼠尿素氮、肌酐水平、尿蛋白量有明显降低作用,可增加尿量及肌酐清除率,对大鼠的存活率可明显提高,可改善肾小管间质病变等。

白花蛇舌草味苦甘寒,入胃、大肠、小肠经,功善清热解毒,利湿通淋。《广西中药志》言:“味苦、甘,性温,无毒。治小儿疳积。毒蛇咬伤,癌肿。”《中药大辞典》言:“清热,利湿,解毒。”研究显示能增强白细胞的吞噬能力,具有抗炎作用。

赵教授认为慢性肾炎蛋白尿病情顽固,缠绵难愈,久治不愈的影响因素其中包括湿热,徐灵胎言:“有湿则有热,虽未必尽然,但湿邪每易化热”,湿热产生的主要是由于脾肾功能的失调,水液代谢障碍,湿浊日久酿生湿热。另外临床上激素等药物的运用,是湿热形成的原因,湿瘀互结亦是慢性肾炎病情缠绵的因素。湿热易于阻滞气机,气滞则血行不畅瘀血内生。湿热困于中焦,脾不升清而清浊不分;湿热留于下焦,肾失封藏而精微外泄。赵老师认为湿热不除,蛋白难以消除,故临床多用药对土茯苓、白花舌蛇草可清热利湿泄浊,减轻尿蛋白。土茯苓是赵老师治疗慢性肾脏病泄浊毒的必用之药,湿热内蕴日久酿生浊毒。临床见湿热留恋或病程较久者常配伍,常用量为土茯苓15~40 g,白花蛇舌草20 g。

4 蝉蜕-僵蚕

蝉蜕味甘寒,归肺、肝经,质轻上浮,长于疏散肺经风热之邪。《玉楸药解》言:“发表驱风,退翳消肿。蝉蜕轻浮发散,专治皮毛,退翳膜,消肿毒。”杨栗山称蝉蜕“轻清灵透,为治血病圣药”。现代药理研究[11-12]蝉蜕具有免疫抑制及抗过敏作用;能抑制TGF-β1的过度表达,降低MsPGN大鼠24h尿蛋白。

僵蚕味咸辛平,归肝、肺经,功效息风止痉,祛风止痛,化痰散结。《医学启源》言:“体轻而浮升,阳也。去皮肤间诸风。”《玉楸药解》言:“味辛,咸,平,入足厥阴肝经。活络通经,驱风开痹。”药理研究[13-14]僵蚕具有抗凝,促进微循环等作用;僵蚕能改善脂质代谢,减少蛋白尿,抑制肾小球系膜细胞的增殖,减轻系膜基质积聚。

赵老师认为多数慢性肾炎患者病情缠绵,病程较长,除了与湿邪,还与日久肾元亏虚,“久病入络”,以及脏腑虚损,肺卫不固,易于感受风邪有关。蝉蜕、僵蚕能疏风散热、宣肺活血、搜风剔络,既能疏散外风另外,又能平息内风。此外利用二者药理研究功用而降低慢性肾炎蛋白尿。临床上对于久治后效果不显得蛋白尿,加蝉蜕15 g,僵蚕15 g。根据病情可酌情加地龙、全虫等虫类药以增强活血祛风通络之功,效果甚好。

5 金樱子-芡实

金樱子酸涩,归肾、膀胱、大肠经,功专固摄。能固精缩尿、固崩止带、涩肠止泻。《滇南本草》言:“入脾、肾二经。主治日久下痢,血崩带下,涩精遗泄。”《本经逢原》言:“金樱子止小便遗泄,涩精气,取其甘温而涩也。”药理研究[15]金樱子醇提取物能有效减缓被动型Heymann肾炎模型大鼠尿蛋白程度,抑制被动型Heymann肾炎模型大鼠总蛋白的降低及血Scr、血BUN的升髙,且改善其肾小球姐织的病理变化。

芡实味甘涩性平,归脾、肾经,补中兼涩,益肾健脾固精。《神农本草经》言:“主湿痹腰脊膝痛,补中,除暴疾,益精气,强志,令耳目聪明。久服轻身不饥耐老。”《玉楸药解》言:“味甘,性涩,入手太阴肺、足少阴肾经。止遗精,收带下。”研究显示[16]芡实具有较强的抗氧化功能。

赵老师认为慢性肾炎蛋白尿与肾失封藏密切相关,故应用具有补肾固摄治标之品。在补肾固本的同时,提倡运用收敛固精的方法减少蛋白尿。金樱子与芡实两药合用方为水陆二仙丹,原用于治疗肾虚而致的男子遗精、白浊及女子带下诸证。金樱子酸涩收敛,善于固摄精气;芡实生水中,善于补脾除湿,且收敛肾气,实其封藏之力。两者配伍,益肾固摄,且涩精不恋湿反利湿,使肾气充沛,封藏功能恢复。赵教授在临床中运用二者善“固”的功能,常用于慢性肾炎蛋白尿反复不愈者,若患者湿热甚则不可用,以免闭门留蔻。若用药后尿蛋白降到正常,应当适时停药,防止收涩过度。两者用量一般为15 g。

6 丹参-泽兰

丹参味苦,性微寒,入心、肝经,活血止痛,祛瘀生新,作用平和,活血而不伤正。《本草备要》曰:“破宿血,生新血……”。《本草正义》言:“丹参,专入血分,其攻在于活血行血,内之达脏腑而化瘀滞”。药理研究表明[17]丹参通过清除体内过多氧自由基,减少炎性细胞浸润,改善肾小球基底膜通透性,减轻肾小球系膜基质积聚,防止肾小球硬化而减少尿蛋白丢失。

泽兰药性平和不峻,主入肝经血分,功能活血祛瘀,利水消肿。《雷公炮制论》曰:“此药能破血,通久积”。《本草纲目》言:“兰草走气道,泽兰走血分”。药理研究[18]泽兰水煎剂能降低血液黏度,抑制红细胞和血小板聚积,改善微循环和具有抗菌作用等。

赵老师指出慢性肾炎病势缠绵,病程長,久病入络必有瘀。顽固性蛋白尿常常虚实夹杂,脾肾亏虚为本,湿热及瘀血阻滞肾络,导致肾精无以输布,肾失封藏固摄,进一步加重病情。瘀血是蛋白尿不易消除的另外一影响因素,故赵老师将活血贯穿治疗慢性肾炎蛋白尿的全过程,瘀血得去,肾络可通。丹参活血祛瘀生新,作用平和,活血而不伤正;泽兰药性平和,主入肝经血分而活血化瘀;又入脾经,芳香舒脾而利水消肿;两者相须为用,共奏活血祛瘀之功。临床上对于慢性肾炎蛋白尿久治无效,或兼见舌质紫黯有瘀点瘀斑、脉涩者常配伍此药对。常用量为丹参15 g,泽兰15 g。

7 结语

蛋白尿是慢性肾炎基本临床表现之一。蛋白尿[19]不仅是肾小球损伤的生物学标志,还是加速肾小球疾病向终末肾衰竭进展的主要危险因素之一。赵教授认为慢性肾炎蛋白尿需要在辨病辨证的基础上,再加上专治蛋白尿的专药,临床效果显著。此外赵老师还常用鳖甲配红曲、穿山龙配龙葵等药对,需要辨病辨证随证加减药对。

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