超声造影联合血清学检测诊断肝脏良恶性肿瘤

于福盈 王春光 辛旺 周瑾瑾 孙文奎 宋群 岳玉杰

肿瘤良恶性的正确诊断对患者接受准确治疗和具有良好预后有重要意义[1]。当前的肿瘤良恶性诊断“金标准”为病理检测，虽然其诊断客观、准确，但需要从患者体内取出病变组织作为标本，因此无创检查方法中影像学和血清学检查被广泛应用[2]。对肝脏肿瘤良恶性的诊断中超声造影为高特异性和低灵敏度，而血清学检测为低特异性和高灵敏度[3-4]，因此对患者肿瘤良恶性的无创诊断方法需要进一步改善。本研究利用ROC曲线构建的手段探究超声造影联合血清学检测的诊断方法。

资料和方法

一、 研究对象

2016年4月至2017年12月期间在我院病理确诊为肝脏肿瘤的患者126例，包括肝细胞肿瘤61例，增生结节肿瘤29例，胆管细胞肿瘤19例，血管瘤17例。其中恶性肿瘤患者67例，良性肿瘤患者59例。患者恶性肿瘤分化比例为高分化型：中分化型：低分化型=33∶20∶15，男女比例为5∶4，年龄28～71岁(50.3±18.7岁)。患者良性肿瘤男女比例为7∶5，年龄20～72岁(49.8±20.4岁)。患者均自愿配合研究，并排除肿瘤晚期身体情况极差无法配合检查的患者、具有严重其他系统疾病的患者、16周岁以下儿童及孕妇。

二、 实验方法

超声造影检测：通过二维超声观察病变组织位置、形态、大小等基本情况。然后患者在谐波状态下接受静脉注推造影剂和定量的生理盐水，开启计时器。半小时后进行两次检测，取值记录。在造影图像上的感兴趣区域(见图1)选择参考区和病变区图像优化，然后进行运动补偿。最后进行超声造影时间-强度曲线分析。分析指标主要包括始增强度、始增时间、峰值强度、达峰时间、峰值加速时间、120 s回声强度。

图1 肝脏肿瘤超声影像图

血清学检测： 连续3 d抽取研究对象清晨空腹状态下的静脉血，每次取样5 ml。Cobas 6000分析仪对样本进行检测并记录检测结果，检测指标包括丙氨酸转氨酶(ALT)、甲胎蛋白(AFP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)。

三、 统计学方法

计量数据以(均数±标准差)表示，采用SPSS 22.0统计软件分析，实验组间比较采用两独立样本t检验。采用ROC曲线面积比较的方法评价联合诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 超声造影检测指标分析

从统计学分析结果中可见恶性肿瘤组相比于良性肿瘤组血清中峰值强度更高，达峰时间更短，组间比较差异有统计学意义。而始增强度、始增时间、峰值加速时间、120 s回声强度指标比较差异无统计学意义，见表1。采用ROC曲线分析可见，峰值强度指标的曲线下面积为79.9%，达峰时间指标的曲线下面积为79.3%，见图2A。峰值强度与达峰时间曲线下面积无明显差异，但是从图中看出，达峰时间指标的特异性较峰值强度更高，考虑到联合检测主要利用超声检测的高特异性，因此选用达峰时间作为联合检测的超声造影指标。

二、 血清学检测指标分析

从统计学分析结果中可见良性肿瘤组相比于恶性肿瘤组血清中AFP与GGT含量水平更低，组间比较差异有统计学意义。而ALT、AST、ALP指标比较差异无统计学意义，见表2。采用ROC曲线分析可见，AFP指标的曲线下面积为80.2%，GGT指标的曲线下面积为66.1%，见图2B。AFP的曲线下面积比GGT更大，因此选用AFP作为联合检验的血清学指标。

三、 AFP与达峰时间联合诊断

根据上述结果选择AFP与达峰时间作为联合诊断的指标。联合检测预测曲线的曲线下面积达到90.2%，为三种检测指标中曲线下面积最大；当约登指数最大时，达峰时间为43.76 s，AFP浓度为13.27 ng/ml(见图3)。联合诊断与达峰时间相比特异性相当，但敏感度更高(见表3)，而与AFP相比敏感度相当，但其特异性较高。

表1 肝脏肿瘤患者的超声造影检测结果

表2 肝脏肿瘤患者的血清学检测结果

A: 超声造影检测的峰值强度和达峰时间; B: 血清学检测的AFP与GGT诊断

图3 峰值强度、血清AFP浓度和两者联合预测的ROC曲线

表3 不同检测指标检测的敏感度及特异性分析

讨 论

我国慢性乙型肝炎病毒携带者是肝癌的高危人群，其数量庞大，原发性肝癌在我国发病率高，因此实现肝脏肿瘤的精准治疗是一项重要的任务[5]。正确诊断肿瘤良恶性是为患者提供准确治疗的前提。活检是诊断肿瘤良恶性的最可靠手段，但因其具有创伤性，患者对此接受度较低。目前主要是利用影像学或通过检测肿瘤标志物诊断肿瘤良恶性，并对肝癌患者预后进行判断，但这两种方法单独检测确诊率却不高[5-7]，因此我们研究了联合这两种检验方法诊断肿瘤良恶性的价值。

本研究发现良性肿瘤组和恶性肿瘤组的超声造影各项指标比较中达峰时间和峰值强度差异有统计学意义。有研究报道达峰时间可以反映原发性肝癌的分化程度，分化程度越低的肿瘤达峰时间越短[6]，这与我们的研究结果一致。其可能原因是良性肿瘤组织中新生血管生成较少，微米级大小的造影剂无法到达肿瘤组织中，造成达峰时间较长，而恶性肿瘤组织中新生血管数量增多，造影剂进入恶性肿瘤血管中使达峰时间相对提前。低分化肿瘤组织可能侵蚀血管导致达峰时间变短，并且达峰时间也可由于肿瘤组织的供血机制不同而改变[8]，因此达峰时间并不能准确地诊断肿瘤的良恶性。虽然结果中达峰时间和峰值强度的ROC曲线下面积差异无统计学意义，并且峰值强度也反映了肿瘤组织中的供血情况，但是ROC曲线图形态展现达峰时间的特异性相对更高，因此选择达峰时间作为联合诊断指标之一。

同时，本研究发现恶性肿瘤组的AFP和GGT水平比良性肿瘤组更高，与其他文献报道一致[4,10-11]。AFP主要存在于胎儿血液中，因此孕妇及新生儿会出现AFP水平较高的现象，其他肝脏疾病如肝癌、肝炎、肝硬化等也可能导致AFP升高，同时也有部分肝癌患者AFP水平较低或处于正常水平[10]，因此AFP对于肝脏肿瘤的良恶性诊断容易出现误诊、漏诊。在ROC曲线下面积的比较中，AFP比GGT更大，提示AFP为两者中最适合用于检测的指标。

AFP与达峰时间联合诊断的预测ROC曲线下面积比单独检测的曲线面积大，并且敏感度和特异性都比较高，联合诊断集合了两种检测方法的优势。我们分析得出约登指数最大时的诊断标准作为参考，但是由于样本条件限制，还需进一步验证研究。

综上所述，超声造影指标达峰时间联合血清学指标AFP浓度诊断肝脏肿瘤的良恶性具有较高的确诊率，可作为一种新的检测方法经深入研究后进行临床推广使用。