肿瘤患者放疗后医院感染的危险因素分析

郭仲卿,安 星,杨 超

(北京市朝阳区三环肿瘤医院,北京,100122)

放射治疗是使用放射线杀死患者体内癌细胞的一种治疗方法，目前在临床使用较为广泛[1]。由于经过手术治疗，再经过反复的化疗、放疗及免疫治疗等多疗程治疗，加之放射线照射部位损伤大与化疗药物的副作用，随着疾病的发展，肿瘤患者体质与免疫功能下降，容易发生各种医院感染。医院感染不仅会增加患者的痛苦与治疗时间，还会增加医疗费用支出，降低治疗的疗效，严重时甚至导致患者死亡。肿瘤患者的感染已经成为医院感染的重要组成部分。为有效预防与控制医院感染，全面掌握放疗后患者医院感染的分布、类型及危险因素，本研究对放疗后发生医院感染的肿瘤患者的资料进行回顾，分析感染部位及危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2017年12月本院放疗科收治的1 000例癌症放疗患者作为研究对象，其中男594例，女406例，年龄18～89岁，平均(59.00±13.50)岁。

1.2 研究方法

通过电子病历系统调取2017年1—12月放疗科2个病区的病历，参考国内外相关文献确定研究需要考量的因素。主要研究因素包括患者性别、年龄、吸烟史、体质量指数(BMI)、TNM分期、住院时间、单独放疗、同步放化疗、侵入操作、免疫抑制剂及使用的抗菌药物等，将以上数据资料记录在感染调查表中。

1.3 诊断标准

医院感染的诊断依据中国卫计委2001年《医院感染诊断标准》中制定的有关癌症放疗患者发生医院感染的标准。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 医院感染患者感染部位

1 000例放疗患者中，发生医院感染68例，感染率为6.8%。68例患者具体感染部位情况如下:上呼吸道20例(29.41%),肺部18例(26.47%),消化道17例(25.00%),口腔7例(10.29%),甲状腺5例(7.35%),其他1例(1.48%)。

2.2 医院感染患者送检标本类型

68例感染患者的送检标本类型情况如下:血液1例(1.47%),痰41例(60.29%),尿液2例(2.94%),分泌物12例(17.65%),口腔拭子2例(2.94%),咽拭子10例(14.71%)。

2.3 医院感染病原菌构成

68例医院感染患者的感染病原菌构成情况如下:革兰阴性菌54株(79.41%),鲍氏不动杆菌7株(10.29%),肺炎克雷伯菌24株(35.29%),假铜绿单胞菌5株(7.35%),产酸克雷伯菌5株(7.35%),嗜麦芽寡养单胞菌2株(2.94%),阴沟肠杆菌7株(10.29%),奇异变形杆菌2株(2.94%),粘质沙雷氏菌2株(2.94%),革兰阳性菌8株(11.77%),金黄色葡萄球菌4株(5.88%),表皮葡萄球菌2株(2.94%),微球菌属2株(2.94%),真菌6株(8.82%),白色念珠菌2株(2.94%),类酵母菌属4株(5.88%)。

2.4 医院感染单因素分析

年龄≥65岁、有糖尿病史、住院时间≥30 d、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、同步放化疗、有侵入操作[经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)]均为发生放疗后医院感染的相关危险因素(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 医院感染单因素分析[n(%)]

BMI:体质量指数;PICC:经外周静脉置入中心静脉导管。

2.5 化疗后医院感染危险因素二分类Logistic回归分析

对筛选出的与术后感染相关的危险因素(P<0.05)进行二分类Logistic回归分析，结果显示危险因素由大到小为(看OR值)有侵入操作、年龄≥65岁、住院时间≥30 d、糖尿病史、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、同步放化疗，见表2。

表2 肿瘤患者医院感染危险因素二分类Logistic回归分析

3 讨 论

本研究中，肿瘤患者放疗后医院感染发生率为6.8%,与杨金丽[2]报道结果相近。患者感染部位以上呼吸道和肺部为主，约占55.9%,其次为消化道感染。分析原因，是呼吸道与外界空气直接相通，而医院空气中存在着大量致病菌，且癌症患者放疗后长期卧床，易引起气道分泌物引流不畅，不利于排痰，为细菌的繁衍和生长提供了有利条件。肿瘤患者呼吸道纤毛运动能力减弱，呼吸道分泌物清除能力下降，黏膜防御能力减弱，机体防御功能低下，细菌容易黏附在呼吸道黏膜上，大量繁殖，导致肺部感染。

本研究提示，致病菌中革兰阴性菌占79.41%,其中肺炎克雷伯菌为主要的感染致病菌，占33.82%,可为今后的治疗提供一定参考。肺炎克雷伯菌易产生超光谱β内酰胺酶(ESBL)而导致对头孢菌素耐药，但对碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类敏感。而耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)主要是因为该菌株产碳青霉烯酶，其编码基因位于可转移基因元件上，易导致耐药基因在不同菌种及菌属之间水平传播，造成严重的院内交叉感染及耐药菌的扩散。该酶能高效水解青霉素、头孢菌素、氨曲南和碳青霉烯类抗生素，目前CRKP仅对多粘菌素、庆大霉素及替加环素敏感。近年来肺炎克雷伯菌引起的医院感染率逐年增高[3],可根据临床具体情况及感染严重程度选择抗菌药物。

医院感染的危险因素分析:① 有侵入性操作。本研究中的侵入操作主要考察PICC,静脉留置针长期置入患者体内为细菌入侵提供了门户，无菌操作的不规范，削弱了无菌防护屏障;反复穿刺造成患者血管内壁及皮下组织损伤，局部组织修复时间延长，细菌侵入的机会增加;带管期间，外露导管易向血管内移行，增大感染风险;置管部位敷料透气性差，长时间使用易引起局部潮湿，有利于细菌繁殖[4],为细菌侵入机体创造了条件，故有侵入性操作是引发医院感染的危险因素。② TNM分期Ⅲ～Ⅳ期。处于Ⅲ～Ⅳ期的肿瘤患者，其免疫功能受肿瘤细胞的抑制，加上长期的放化疗治疗及抗感染药物的使用，抵抗力明显减弱，容易发生细菌感染，更易使条件致病菌引起感染[5]。③ 有糖尿病史。糖尿病患者由于胰岛素分泌缺陷导致蛋白质、脂肪、糖等一系列代谢紊乱。由于糖尿病患者的糖代谢紊乱、糖酵解能力降低，导致中性粒细胞的趋化、游走、吞噬与杀菌能力都有所下降，同时，患者机体合成的蛋白质减少，而分解的蛋白质增多，使得糖尿病患者的免疫球蛋白、补体、抗体等减少，降低淋巴细胞转换率，最终导致患者免疫功能受损[6];此外，高血糖环境有利于细菌的生长繁殖，增高了患者的感染率;糖尿病患者由于机体长期的代谢紊乱，导致全身多系统脏器损害和机体免疫功能下降而成为医院感染的易感人群，代谢障碍、血管病变、神经病变、山梨醇旁路的病理效应等多因素的相互作用是导致糖尿病并发医院感染的主要机制[6],同时糖尿病患者也伴有各种并发症，最终导致免疫功能减退，引发各类感染[7]。④ 住院时间≥30 d。医院是微生物聚集的场所，患者长时间暴露在这种复杂的微生物环境中，时刻都有遭受医院感染的危险[8]，随着住院时间的延长，医疗活动中侵入性操作越来越多，如动、静脉插管以及泌尿系导管、气管插管、内窥镜等，都可成为医院感染发生的诱因。⑤ 同步放化疗。放化疗是恶性肿瘤常用的治疗手段，肿瘤同步放化疗可引发毒副反应，进一步影响患者的免疫功能，导致各类并发症的发生，影响患者的生存质量甚至威胁患者的生命[9]。同步放化疗患者的白细胞水平及中性粒细胞水平比单纯放疗或化疗患者均下降更快，且同步放化疗患者的白细胞水平和中性粒细胞水平降低更加明显，其机制可能是放疗对患者骨髓造成了各种急慢性损伤从而使患者的造血功能低下，白细胞水平和中性粒细胞水平降低[10]。据研究[11]报道，白细胞和中性粒细胞水平与患者院内感染密切相关，白细胞和中性粒细胞计数严重减少者发生院内感染的概率上升，且放化疗亦可破坏患者免疫系统，对患者的组织以及血管造成损伤，从而使患者发生院内感染的机会增加。⑥ 年龄≥65岁。随着医疗技术的进步，人类平均寿命延长，老年患者在肿瘤患者中所占比例增加，而这些老年肿瘤患者由于经过手术治疗，再经过反复的化疗、放疗及免疫治疗，加之放射线照射部位损伤大与化疗药物的副作用，体质下降，免疫功能也随着疾病进展不断下降，故患者容易发生医院感染。

综上所述，肿瘤患者放疗后发生医院感染主要与患者有侵入性操作、住院时间≥30 d、糖尿病史、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、同步放化疗、年龄≥65岁等因素有关，医生应根据患者个人情况采取有效措施，以降低放疗后感染的发生风险。对于发生感染的患者，应在保证药物杀菌力强、组织渗透性好、针对性较强的前提下，选择不良反应少、可减轻患者经济负担的治疗方案，实现个体化用药。