小儿接种狂犬病疫苗不良反应的观察及护理干预

殷 慧,杨茹怡,许 萌,陈 宏

(上海市静安区中心医院,1.急诊科;2.超声科;3.普外科;4.儿科,上海,200040)

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性动物源性传染病。狂犬病病毒主要由病兽通过唾液以咬伤的方式传给人类。本病一旦发病,病死率为100%,自然病程不超过5 d。世界卫生组织(WHO)认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置(尽早进行伤口局部处理及狂犬病疫苗接种)能够避免狂犬病的发生。近年来，随着中国人民生活水平的提高，饲养宠物的家庭逐年增多，由此导致的包括小儿在内的因被宠物咬伤而来院接种狂犬病疫苗的人数也相应增多[1]。WHO推荐的暴露后免疫肌内注射程序即狂犬病疫苗接种的剂量和疗程成人和儿童完全相同，然而小儿因各脏器功能尚未发育完全，故相比于成人更易发生药物不良反应[2]。本研究中17例接种狂犬病疫苗发生不良反应的患儿经有效的对症治疗和护理干预后，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2016年1月—2017年12月共计276例儿童患者来本院犬伤急诊接种狂犬病疫苗。所有患儿来院后严格按照中国疾病预防控制中心颁布的《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》[3]对每处伤口进行彻底冲洗、消毒，随后进行疫苗接种。期间有17例患儿发生药物不良反应，占患儿总数的6.16%,其中男童10例，女童7例，按照中国小儿发育分期为幼儿期4例，学龄前期7例，学龄期6例。

1.2 给药方法

采用“2-1-1”接种程序(Zagreb法)给药:当天接种2剂(左右上臂三角肌各接种1剂)，第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。采用肌肉内注射给药:2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射,2岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。每剂0.5 mL。禁止在臀部肌肉注射。

1.3 药品品规

本研究采用辽宁成大生物股份有限公司生产的冻干人用狂犬病疫苗(Vero细胞)。疫苗稀释剂为灭菌注射用水，复溶后每瓶0.5 mL。本品系用狂犬病病毒L巴斯德固定毒PV2061毒株接种Vero细胞，经培养、收获、浓缩、灭活病毒、纯化后，加入适量的人血白蛋白、右旋糖酐40冻干制成，为白色疏松体，复溶后为澄清液体，不含任何防腐剂。

1.4 监测方法

以电话随访、家长咨询、留院观察、患儿再次疫苗接种时体检等方式对过敏患儿进行动态观察。

2 结 果

2.1 不良反应分类

依照药物不良反应所累及的器官系统及严重程度将狂犬病疫苗接种不良反应分为局部反应、皮肤不良反应和全身性反应。局部反应为注射部位出现红肿、硬结、疼痛及发痒。皮肤不良反应包括过敏性皮疹、过敏性紫癜及血管神经性水肿。全身性反应包括高热、胃肠道反应及过敏性休克。

2.2 不良反应情况

17例患儿中，发生局部反应3例，皮肤不良反应7例(包括过敏性皮疹5例，过敏性紫癜1例，血管神经性水肿1例)，全身性反应9例(包括高热7例，胃肠道反应2例)，其中2例高热患儿同时发生过敏性皮疹，故总计出现不良反应19例次，无过敏性休克发生。见表1。

2.3 治疗与转归

上诉患儿经过对症治疗及精心护理后，各种不良反应症状得以好转及缓解，均顺利完成全程疫苗注射。

表1 17例患儿接种狂犬病疫苗不良反应发生情况

3 护理观察与干预

3.1 接种前护理干预

3.1.1 犬伤诊室的配置:本院在急诊专门设置犬伤急诊诊室，其内设置“候诊区”“清创室”“注射室”及“观察区”等区域，并配备冰箱、伤口冲洗设备、抢救车(抢救器械及药品)和体检设备等。建议“观察区”与儿科诊室开通绿色通道，以便使因注射狂犬病疫苗发生重症不良反应的患儿及时获得救治。本院犬伤急诊诊室旁设有通往儿科急诊诊室的直达电梯。

3.1.2 疫苗的保管:狂犬病疫苗应储存于2～8 ℃专用冰箱内，建议上午、下午各进行1次温度记录，发现设备问题及时维修，确保疫苗质量，避免因疫苗变性而导致患儿发生不良反应。

3.1.3 疫苗接种登记管理制度:建立狂犬病疫苗接种专项预防接种卡和登记簿。登记内容应包括接种者的一般资料(姓名、性别、年龄、家长联系电话等)、受伤情况(受伤部位、大小、深度等)、疫苗接种情况(接种针次和日期、实际接种日期、接种疫苗的生产产家及批号、操作者等)及接种后的不良反应。内容详实的接种卡和登记簿是对患儿进行随访的真实依据，尤其是家长的联系方式，建议对家长所填联系电话进行当场试打以确保其真实有效。

3.1.4 病史采集和记录:接种前对小儿病史的准确采集往往可以迅速获知该儿童的健康状况、是否过敏体质等情况，可对小儿接种狂犬病疫苗后发生不良反应的可能性进行预判。① 既往史:包括既往患病史和预防接种史。医护人员需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果，认真了解有无药物或食物过敏史，若有过敏史，应将其当时的表现症状详细记录于注射卡上以供治疗时参考。仔细询问既往是否按时接受计划免疫，预防接种后有无不良反应。若曾发生预防接种后不良反应，亦需将何种疫苗、不良反应表现详细记录于注射卡上。有药物或食物过敏史以及预防接种不良反应史的儿童在接种狂犬病疫苗后往往较易发生不良反应。本组17例患儿中，有6例有上述过敏史(其中食物过敏史1例，药物过敏史2例，疫苗接种不良反应史3例)，占35.3%(6/17)。因此有过敏史的小儿是接种狂犬病疫苗后的重点观察对象，在接种后的留院观察期间需仔细观察该类患儿有无出现各种不良反应症状，在其返家后亦需及时进行电话随访。②家族史:询问家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者。如患儿家中有传染病患者，则应详细了解其与小儿接触的情况。另外，免疫性疾病往往有遗传倾向和伴有过敏性体质，故直系亲属中有此类患者的小儿亦是重点观察对象。

3.1.5 家长健康教育:接种前，通过上墙资料、科普手册、宣传片等多种形式向小儿家长详细讲解狂犬病相关知识，使家长认识到接种疫苗的必要性。同时向家长介绍狂犬病疫苗的种类、作用机制、免疫程序、常见不良反应及药品费用，让家长对其小孩接种疫苗过程中可能出现的不良反应有充分认识和心理准备，能以积极心态配合治疗。由于小儿表达能力欠佳，故医护人员需重点告知家长疫苗接种后不良反应的各种临床表现，以便家长能及时发现并送医诊治。在对家长进行健康教育的过程中，医护人员应逐步与家长建立友好信任的关系，以利于后续预防接种工作的开展。

3.1.6 签署知情同意书:每位儿童在进行狂犬病疫苗接种前，其家长均应认真阅读知情同意书，无疑问后自愿签字表示同意。知情同意书能够让家长更加系统详细地了解有关狂犬病疫苗接种的原则、程序、禁忌证、不良反应及注意事项，从而避免家长在小儿发生不良反应时过于紧张。同时，签署知情同意书可进一步规范护理人员的言行，防止由于口头告知可能出现的不全面、不完整，或由于沟通不良造成误解等，而一旦发生法律纠纷，也可将其作为文字依据来依法维护医护人员及患者的合法权利。本院犬伤急诊接种前签署的是由上海市疾病预防控制中心统一颁布的上海市狂犬病疫苗接种知情同意书(2016版)。该知情同意书的文末有上海市疾病预防控制中心的咨询电话，可在家长需要时提供相关咨询。

3.2 注射时护理干预

“2-1-1”程序首次需接种2剂，而小儿往往会因注射疼痛而拒绝另一侧疫苗的注射。医护人员及家长在哄骗无效后常采用强迫手段，不但会引起小儿哭闹加剧、挣扎反抗，造成用药量不足或注射针头折断等意外情况，还会加重小儿对接种的恐惧心理，降低后续疫苗注射的依从性。本院的经验是在完成第1剂注射后尽快改变小儿体位完成第2剂的注射，因为对刚刚完成第1剂疫苗注射的小儿给予过多时间的安抚未必能在短时间内消除其抵触情绪，出于本能防御反应，小儿往往会尽其所能地抗拒再次注射，其结果常导致家长和护理人员采取强迫手段，从而导致注射中不良事件的发生以及全程疫苗接种依从性的降低。此外，接种人员应态度和蔼、动作轻柔，在即将接种时可用消毒好的玩具或言语交流分散小儿注意力，以防其看到针具而哭闹，进而影响接种。有条件的单位可在接种室内墙壁粘贴卡通墙纸及播放动画片。

3.3 注射后护理干预

嘱家长带小儿至观察区休息30 min后方可离开，期间注意观察小儿的神志等生命体征，如有异常，及时干预处置。建立接种随访制度:开设狂犬病疫苗接种的专线电话，安排专员负责，以接种登记表为依据，于小儿每次接种离院后8 h内对家长进行电话随访，以了解离院后小儿是否出现各种过敏情况。若发生不良反应，则根据患儿不良反应的类型、严重程度给予针对性指导，必要时嘱家长带患儿及时来院就诊。

4 不良反应观察及护理

4.1 局部不良反应的护理

局部反应为注射部位出现红肿、硬结、疼痛及发痒。若上述症状轻微，可用干净的热毛巾进行局部热敷，每日3～5次，每次15 min左右，通常2～3 d症状会得以缓解。若局部红肿严重伴有较大硬结，触痛明显，则在上述热敷的基础上用新鲜马铃薯皮的浆面贴敷患处，或用50%硫酸镁纱布湿敷，每次25 min,每日2次，一般3～5 d症状会明显缓解。本组3例患儿注射部位出现较为严重的局部反应，经局部热毛巾热敷及50%硫酸镁纱布湿敷后均于5 d内症状消失。

4.2 皮肤不良反应的护理

药物引发的皮肤不良反应即为药疹，亦称药物性皮炎，按照症状可分为轻型药疹(即一般性过敏性皮疹，如麻疹型皮疹、荨麻疹型皮疹等)和重型药疹(过敏性紫癜等)。

4.2.1 过敏性皮疹:一般性过敏性皮疹可表现为麻疹型皮疹或荨麻疹型皮疹，前者皮损为针尖至粟粒大小的鲜红色斑丘疹，密集对称分布，病程1～2周后出现脱屑而愈，后者以瘙痒性风团样损害为特征，大小、形态不一，常持续数日。对于发生过敏性皮疹的小儿可给予以下护理措施:① 给予穿着舒适、柔软的纯棉衣物，保持床单被褥清洁，以减少对皮疹部位的刺激(摩擦)。② 加强皮肤护理，避免挤压或摩擦皮疹。清洁皮肤时不使用浴巾用力搓擦局部反应部位，局部勿用热水、碱性肥皂擦洗，以免加剧瘙痒感。③ 勤剪指甲，以尽量避免幼儿因患处瘙痒不由自主地抓挠造成皮肤破溃，继而引发感染。有皮损者可用碘伏局部消毒。④ 可使用芦荟软膏或炉甘石洗剂涂抹患处，以减轻皮疹处痒感。本组5例患儿发生过敏性皮疹，其中2例为麻疹型皮疹,3例为荨麻疹型皮疹，经过上述各项护理干预措施后，患儿于2～10 d后症状完全消退。

4.2.2 过敏性紫癜:过敏性紫癜是一种IgA抗体介导的超敏反应性毛细血管和细小血管炎，其特征为非血小板减少性皮肤紫癜，多发生于2～8岁儿童，男孩多于女孩。过敏性紫癜首发症状为皮肤紫癜，好发于下肢，以小腿伸侧为主，重者可波及上肢及躯干，初期呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不退色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退，重者皮损可有融合倾向，根据临床表现可分为单纯型、关节型、腹型、肾型及混合型。过敏性紫癜为重型药疹，需住院治疗并给予积极的护理干预[4-5]:① 卧床休息，避免疲劳;② 环境护理干预，保持患儿病房适宜的温度与湿度，确保病房安静，日照充足，并定期进行清洁消毒。避免患儿接触宠物、花粉、香水等可能的过敏原物质;③ 饮食管理，根据患儿具体病情给予无动物蛋白、无渣的流质饮食或禁食，注意出入水量及电解质平衡，增加富含维生素C的新鲜果蔬以及富含维生素K的食物摄入;④加强皮肤护理，除上述过敏性皮疹的皮肤护理干预措施外，还需密切观察患儿皮肤紫癜的变化情况，做好皮肤清洁护理;重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死，护理此类患儿创面时必须无菌操作，避免皮损处继发感染。⑤ 注意观察有无关节肿痛情况，对于关节型过敏性紫癜患儿，应根据部位及病情选择舒适的体位以减轻水肿及疼痛感，并保持患肢的功能体位，注意局部关节的制动与保暖;⑥严密观察有无腹痛及黑便情况，对于大便隐血阳性及黑便患儿应给予流质饮食，伴有腹痛的患儿可予脐部热敷，若患儿出现呕吐则应及时清除呕吐物及为患儿漱口，并对呕吐物的性状进行记录[6];⑦ 对于肾型过敏性紫癜患儿需每日观察小便情况(尿色、尿量变化)，并根据病情定期进行晨尿检验，注意观察患儿有无下肢浮肿情况。本组1例6岁男童于第3针注射后的次日下肢出现成批紫癜，不伴血小板减少，诊断为单纯型过敏性紫癜。收治入院后予抗组胺药和钙剂，配合上述护理干预措施，于2周后治愈。

4.2.3 血管神经性水肿:血管神经性水肿又称“巨大荨麻疹”，属Ⅰ型超敏反应，是一种发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿，常见于皮肤松弛的部位如眼睑、口唇及外阴部，皮损为局限性肿胀，边界不清，呈肤色或淡红色，表面光亮，触之有弹性感。应用抗组胺药物治疗血管神经性水肿，必要时可联合使用糖皮质激素类药物。发生血管神经性水肿的患儿的护理干预要点如下:① 由于皮损部位水肿明显，易导致皮肤血液循环障碍发生，故局部使用干净毛巾热敷，以促进末梢血液循环，加快水肿吸收。② 密切观察患儿水肿的部位及消长情况。③ 血管神经性水肿可伴发喉头水肿导致呼吸困难，甚至窒息死亡，故应密切注意患儿的呼吸情况及血氧饱和度，对于出现气促、血氧饱和度下降的患儿应及时通知医师并给予吸氧，准备好抢救药品(如肾上腺素、糖皮质激素等)及用物(如气管切开或气管插管手术包)[7]。本组1例5岁男童于首次(2针)注射后5 min出现口唇部血管神经性水肿，立即给予抗组胺药及糖皮质激素类药物后症状开始缓解，于1 h后症状消失。

4.3 高热

发热是小儿接种狂犬病疫苗后最常见的全身性过敏反应。低于38 ℃的低热无需特殊处理，一般数小时后体温会恢复正常，发生38.5 ℃以上的高热则需积极处置，以防发生热性惊厥。首先试用物理降温法:① 乙醇试浴，使用温度为27～37 ℃、浓度为25%～35%的乙醇，采用拍拭手法增加散热。方法为揭下盖被，盖上大毛巾，脱去衣服后将浴巾铺于身下。将备好的酒精拍拭上、下肢各3 min,背部2 min,腋下及腹股沟是大血管经过之处，需延长拍拭时间。避免拍拭颈部、胸部和腹部。完毕后将患儿包裹在大毛巾中，不要立即穿衣。② 冷敷法，在患儿的额头、腋下及腹股沟等大血管经过处放置冰帽、冰袋或冰枕。上述物品需用毛巾包裹，以免发生局部冻伤。③ 盐水灌肠，用温度28～32 ℃的冷生理盐水按普通灌肠法进行灌肠，婴儿需100～300 mL，儿童需300～500 mL。上述物理降温方法可根据患儿的年龄、病情程度、家长理解和接受程度进行选择，效果明显。在物理降温的同时需做好其他各项基础护理:提供温度及明暗度舒适的环境，以保证患儿休息质量;穿着透气性良好的棉质内衣裤;及时更换汗湿的衣服、床单和被套，提升患儿的舒适感;给予充足的水分、易消化的清淡饮食，少量多餐。密切监测患儿体温变化，建议每小时测量体温1次，对于高热持续不退的患儿应及时通知医生，并遵医嘱给予药物退热[8]。本组7例患儿于首次疫苗注射后数小时出现高热，在排除感染性发热后采用上述物理降温方法后退热，无1例并发热性惊厥。

4.4 胃肠道反应的护理

胃肠道反应是由胃肠道蠕动过快引发，主要表现为阵发性腹痛，可伴有呕吐或腹泻。对于轻度腹痛患儿注意腹部保暖，避免着凉。喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食，少食多餐。对于剧烈腹痛患儿，在排除胃肠道器质性病变(如肠套叠等)后可给予胃肠道解痉药以缓解腹痛症状。伴有腹泻患儿需进行积极地护理干预以防继发脱水和电解质紊乱:① 密切观察腹泻的次数，大便性状、颜色和量，有无黏液，有无腹痛，准确记录，及时报告医生。② 可考虑使用口服止泻药，必要时加用黏膜保护剂，如蒙脱石粉等。③ 注意观察患儿是否出现眼窝、囟门凹陷，皮肤黏膜干燥、弹性下降，哭闹时无泪，四肢厥冷，血压下降，尿量减少等脱水症状。重型腹泻可出现代谢性酸中毒、低钾血症等离子紊乱，需密切观察患儿的精神症状、呼吸状况、腹部症状及心电表现。可给予患儿口服补液盐(ORS)防治脱水和电解质紊乱。中重度脱水需在儿科医师指导下给予液体疗法，以补充生理需要量及累计损失量，维持或恢复患儿正常的体液容量和成分。对于电解质紊乱患儿，则需每日监测血电解质。另外可辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道的微生态环境。④及时进行腹泻后的肛周黏膜护理:便后清水清洗肛门，预防性使用银尔舒，防止细菌滋生。本组2例发生腹痛患儿在接受胃肠道解痉药治疗后症状缓解，未有腹泻症状出现。

4.5 过敏性休克的护理

过敏性休克是药物不良反应中最为严重的并发症，抢救不及时往往会危及生命。倪倩[9]对国内报道的狂犬病疫苗致不良反应的文献分析显示,17例过敏性休克患者中有儿童7例，占41.2%。本组患儿中虽无1例发生过敏性休克，但必须对此保持高度警觉，一旦发生，需积极配合医师抢救。① 事前预防护理，即制定儿童过敏性休克护理流程。本院急诊犬伤护理组参考儿科临床诊疗指南，结合临床实践经验，制定《儿童过敏性休克护理流程》，并请儿科主任及院护理部专家审核、修改后定稿。科内定期组织护士学习该流程内容，每月组织1次儿童过敏性休克的抢救护理模拟演练，以使护理人员能熟练掌握。该流程的制定及重复培训提高了护士对过敏性休克早期表现的识别能力，提升了快速反应能力，从而使护士在实践工作中面对过敏性休克患儿能以最快速度按流程步骤配合医生进行抢救与护理，做到忙而不乱、医护配合默契，提高抢救成功率[10]。② 抢救时护理措施，患儿一旦出现过敏性休克症状，立即建立静脉通路，以保证急救用药能及时输入。同时放置患儿于平卧位，将其头偏向一侧，以防舌后坠阻塞气道，给予吸氧，并及时吸净口鼻腔分泌物，防止误吸，保持呼吸道通畅。做好气管插管的准备工作，随时协助医生进行气管插管。立即进行心电监护，实时观察患儿生命体征，密切注意患儿的意识、瞳孔大小和对光反应、呼吸频率和深度、血氧饱和度、尿量以及末梢循环等的变化。由于休克时人体血液灌注不足，四肢皮肤易湿冷，所以需注意观察患儿皮肤及四肢温度，做好保暖措施。遵医嘱及时给予患儿抗休克、抗过敏药物，必要时应用呼吸兴奋剂、血管活性药物、纠酸药物进行抢救治疗，注意用药前后患儿生命体征等各项指标的变化，及时记录并报告医生。用药前应做好三查七对，抢救时的医生口头医嘱需复述1遍方可用药。③ 心理护理，在抢救的同时应及时做好家长的安抚及解释工作，使家长能理解并配合治疗，在抢救过程中护理人员应沉着冷静，操作准确敏捷，以使家长产生信任感，并保障抢救能顺利进行。

5 小 结

处于生长发育中的儿童，其各组织器官的生理功能和生化代谢尚不完善，对药物的毒副作用较成年人更为敏感。倪倩[9]对国内报道的狂犬病疫苗致不良反应的文献进行了分析，在筛选出的85例病例中,1～10岁儿童为26例，占33.8%。蔡伟等[11]对1979—2008年中国狂犬病疫苗不良反应文献分析显示,72例病例中年龄小于15岁患儿35例，占49.0%。由此可见，儿童是狂犬病疫苗不良反应的高发人群。因此，在小儿狂犬病疫苗接种过程中，针对可能发生的各种状况在接种前、中、后给予必要的各项护理干预措施，可有效控制不良反应的发生，接种后的细致观察与随访，可及时识别不良反应的早期症状，及时给予对症护理，能最大程度减轻患儿不适感，使其配合相关治疗，提高后续注射的依从性，从而顺利完成全程接种。