重型颅脑损伤患者合并肺部感染危险因素及病原菌特点

朱 勇 余 跃 曹 飞

重型颅脑损伤患者的常见并发症是肺部感染[1～2]。因为术后患者常常身体虚弱免疫力低下易被病菌侵袭，院内感染性肺炎多发，分析患者合并肺部感染的危险因素及其病原菌特点，旨在在患者住院期间杜绝传染源及感染途径的传播，以期降低重型颅脑损伤患者的肺部感染发生率[3]。为此，对我院收治的56例重型颅脑损伤患者合并肺部感染的病例进行回顾性研究。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 此次参与回顾性研究的是我院经临床专业医生确诊为患有重型颅脑损伤合并肺部感染的患者，都是在2014年1月-2018年7月入住我院的。排除严重感染、肝肾功能不全、凝血因子障碍等患者，最终分析回顾了56例患者，其中男性41例，女性15例。患者年龄22～77岁，平均年龄为（56±12.0）岁；患病时间在1～7周，平均（2.0±0.6）周；损伤类型：严重脑挫裂20例，颅内血肿21，多发伤15例。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：经医生确诊参与研究的患者均重型颅脑损伤患者并合并肺部感染的；患者在阅读知情书的情况下自愿签写同意书，并参与研究。不符合以下标准的患者。②排除标准：对研究所采用的方法存在质疑性，不愿参加研究的患者；患者由于自身身体状况影响本次研究指标的。

1.3 临床表现 重型颅脑损伤的典型表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、感觉丧失等。56例参与研究的患者中，伤后呕吐误吸的患者38例（67.86%），出现头痛者26例（46.42%），出现意识障碍者18例（32.14%），出现肢体瘫痪者18例（32.14%），出现感觉丧失者16例（28.67%）。进一步诊断发现颅底骨折8例（14.28%），其中出现脑脊液鼻漏、耳漏者5例（8.93%），脑干损伤者5例（8.47%），出现呼吸循环障碍2例（3.57%），出现大脑僵直5例（8.93%），出现脑疝11例（19.64%）。

1.4 治疗方式 在收治的56例患者中，手术治疗42例（75.00%）,保守治疗者14例（25.00%）。患者收治入急诊科后立即为患者行清除呼吸道分泌物、吸氧或气管插管，迅速建立静脉通道，立即行头颅CT，颈椎及胸部CT检查，腹部B超等检查，明确颅脑损伤及是否合并其它部位的损伤，神经外科进行处理，根据病情转入神经外科或ICU进行常规治疗和护理，为患者依照严格的无菌化操作规范取深部气管的分泌物送入检验科微生物室进行痰培养，痰培养阳性结果者进行药敏试验。

2 结 果

2.1 56例患者的并发症发生率和病死率情况分析 ①56例患者治疗后的并发症发生率为100%（56/56）。在所有并发症中，肺部感染发生率位列第一，其次是急性肾衰竭，再次为应激性溃疡、急性凝血功能障碍、脑积水。②56例患者病死率为16.07%（9/56）。③感染患者中，年龄＜29岁者4例（7.14%），年龄在30～59岁者30例（53.57%），年龄≥60岁者22例（39.29%）。见表1。

表1 56例患者的并发症发生率和病死率情况

2.2 病情严重程度分析 56例肺部感染患者中，GCS评分＜4分者4例（7.14%），GCS评分5～7分者24例（42.85%），GCS评分≥8分者28例（50%）。随GCS评分的增高，肺部感染呈上升趋势，组间对比差异明显，说明病情越严重越容易出现肺部感染。

2.3 质子泵抑制剂的使用 56例肺部感染患者中，使用了质子泵抑制剂治疗的患者有39例（69.64%），处于较高的水平，故说明质子泵抑制剂的使用可促进肺部感染的发生。

2.4 伤后呕吐误吸 56例肺部感染患者中，伤后呕吐误吸的患者38例（67.86%），肺部感染的发生处于较高的水平，伤后呕吐误吸是发生肺部感染的危险因素。

2.5 脑疝 在发生脑疝的患者中，均出现了肺部感染，而无脑疝的患者则有较低的肺部感染率。说明有无脑疝的发生有可能是肺部感染的独立危险因素。

2.6 肺部感染的病原学分析 在56例肺部感染患者的痰培养分析中，共培养出13种致病细菌，其中革兰氏阳性菌占21.23%，革兰氏阴性菌占70.12%，真菌感染占8.65%。见表2。

表2 56例肺部感染患者的病原学分析 例(%)

3 讨 论

院内感染一直作为我国医疗领域的一项重点领域而得到众多关注，作为大众性多发病和常见病，严重威胁着我国公共卫生安全[4～5]。本文在对56例重型颅脑损伤合并肺部感染患者的研究中发现，随患者年龄的增大，肺部感染呈上升趋势，在颅脑损伤伤后3～6天出现肺部感染的概率增高，病情越严重越容易出现肺部感染，质子泵抑制剂使用和伤后呕吐误吸可促进肺部感染的发生，有无脑疝的发生有可能是肺部感染的独立危险因素[6～7]。

对重型颅脑患者的病原学分析发现，肺部感染最为常见的致病原是肺炎克雷伯菌，对现有的抗菌性最强的抗生素美罗培南的耐药性从2006年的不到1%上升到近10%，这将直接导致医生对肺炎束手无策的情况发生，导致患者死亡的将不是自身器质性病变，而是手术后的感染[8]。在术后也应密切关注术后感染的发生，重症损伤患者的抵抗能力较差，容易受到疾病的侵袭[9]。其中呼吸系统的肺部感染严重威胁了患者的身体康复，患者治疗和护理中应严格遵守消毒制度，在药物中加用抗生素；其次应认真消毒患者伤口，防止切口受到细菌感染。

在治疗重症感染患者时，抗菌药物的一般使用浓度有可能难以达到其有效浓度，特别是神经系统感染，药物需达到一定浓度才有可能透过血脑屏障，对感染部位产生作用。医师根据三方面因素综合选择药物，首先考虑患者的病理生理情况，如肝肾功能不全等特殊人群的药物使用，再者需考虑患者感染病原菌的特点，取患者感染部位的体液做病原菌培养和药敏测试，根据病原菌的种类和药敏实验结果确定抗菌药物的种类、计量、使用频率、给药途径和疗程。对病原菌首选疗效好的药物，尽可能选择窄谱类抗生素，其次考虑其价格适当、安全性等因素，有经验的治疗者可综合当地耐药性状况选用抗菌药物。