高度近视行SMILE、FS-LASIK及SBK术后高阶像差改变的对比研究

魏润菁 陈华新 刘艳春

目前，国内外许多相关研究都关注到了角膜屈光手术对近视眼患者所产生的不同影响[1]。然而，很少有研究涉及到不同手术方式在治疗高度近视手术前后高阶像差之间的差异性。由于角膜屈光矫正术后，高度近视患者角膜的前表面高阶像差上升，由此导致患者的视觉质量在手术后出现下降。因此，本研究拟对高度近视患者在分别接受SMILE、FS-LASIK、SBK三种手术方式之后，角膜高阶像差方面出现的改变以及手术前后相关差异进行研究，为临床手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性非随机对照研究，选取2015年4月-2018年2月在本院接受角膜屈光手术的90例高度近视患者作为研究对象，年龄18～40岁，等效球镜屈光度-6.00～-9.875 D。根据手术方式不同分为3组，分别为SMILE组，30例，58只眼；FS-LASIK组，30例，57只眼；SBK组，30例，57只眼。三组在年龄、性别、等效球镜度数、球镜度数、眼压、角膜厚度等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准描述 年龄18～40周岁；近视度数高于-6.00 D，低于-10.00 D；散光度数低于-6.00 D；瞳孔直径在6 mm以内；角膜曲率40～46 D；角膜最薄点厚度符合手术条件；眼压为10～21 mmHg；软性角膜接触镜停戴1周以上，RGP停戴1个月以上，角膜塑形镜停戴3个月以上；有良好的依从性，能够遵医嘱并坚持定期复查。

1.3 方法

1.3.1 术前检查方法 所有患者均接受视力、验光、角膜地形图等全面的常规眼科检查，排除可能对手术效果造成影响的眼部疾病与全身性疾病。手术前常规使用抗生素滴眼液3 d，以预防感染。

1.3.2 手术方法 ①SMILE组：运用Visu Max全飞秒激光手术系统实施手术。FS-LASIK组：使用Visu Max完成制瓣，鹰视酷眼准分子激光机执行基质层个性化激光消融。②SBK组：使用美国博士伦ZyoptixXP角膜板层刀完成制瓣，再执行准分子激光原位角膜磨镶术。

1.4 观察指标 分别记录在术前及术后1个月、3个月、6个月时间点，SMILE组以及FS-LASIK组及SBK组三组患者在角膜总高阶像差、球差、彗差方面的测量值，并将其与术前相关测量值进行对比，记录各数值的变化状况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，不同手术方式之间、手术治疗前后的像差变化值的对比用方差分析，各组患者在手术治疗前后不同时间点所测得的像差值的变化用重复测量的分析方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组不同时间点角膜总高阶像差及较术前变化值比较 SMILE组、FS-LASIK组及SBK组患者术前角膜总高阶像差比较差异无统计学意义（P＞0.05），而三组术后1、3、6个月等时间点角膜总高阶像差较术前明显增加（P＜0.05），SMILE组术后各时间点角膜总高阶像差及较术前变化值明显小于FS-LASIK组（P＜0.05），FS-LASIK组小于SBK组（P＜0.05），见表1、图1。

2.2 各组不同时间点角膜球差及较术前变化值比较 SMILE组、FS-LASIK组及SBK组患者术前角膜球差比较差异无统计学意义（P＞0.05），而三组术后1、3、6个月等时间点角膜球差较术前明显增加（P＜0.05），SMILE组术后各时间点角膜球差及较术前变化值明显小于FS-LASIK组（P＜0.05），FS-LASIK组小于SBK组（P＜0.05），见表2、图2。

表1 各组不同时间点角膜总高阶像差及较术前变化值比较（± s，μm）

表1 各组不同时间点角膜总高阶像差及较术前变化值比较（± s，μm）

注：与SBK组比较，⋆P＜0.05；FS-LASIK组与SBK组比较，▲P＜0.05；同组不同时间点与术前比较，#P＜0.05。

组别 眼数 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月SMILE组 57 0.15±0.05 0.28±0.07⋆#/0.14±0.06⋆ 0.26±0.06⋆#/0.12±0.05⋆ 0.24±0.05⋆#/0.09±0.04⋆FS-LASIK 组 58 0.14±0.05 0.36±0.06⋆#▲/0.21±0.07⋆▲ 0.33±0.06⋆#▲/0.19±0.06⋆▲ 0.31±0.05⋆#▲/0.17±0.05⋆▲SBK 组 57 0.14±0.04 0.42±0.06#/0.30±0.08 0.40±0.07#/0.26±0.07 0.36±0.05#/0.22±0.05

表2 各组不同时间点角膜球差及较术前变化值比较（± s，μm）

表2 各组不同时间点角膜球差及较术前变化值比较（± s，μm）

注：与SBK组比较，⋆P＜0.05；FS-LASIK组与SBK组比较，▲P＜0.05；同组不同时间点与术前比较，#P＜0.05。

组别 眼数 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月SMILE组 57 0.09±0.05 0.23±0.08⋆#/0.13±0.07⋆ 0.21±0.08⋆#/0.11±0.06⋆ 0.18±0.06⋆#/0.10±0.04⋆FS-LASIK 组 58 0.09±0.05 0.30±0.09⋆#▲/0.21±0.08⋆▲ 0.28±0.07⋆#▲/0.18±0.07⋆▲ 0.24±0.06⋆#▲/0.15±0.05⋆▲SBK 组 57 0.09±0.04 0.38±0.09#/0.29±0.08 0.36±0.08#/0.27±0.07 0.31±0.06#/0.22±0.06

2.3 各组不同时间点角膜彗差及较术前变化值比较 SMILE组、FS-LASIK组及SBK组患者术前角膜彗差比较差异无统计学意义（P＞0.05），而三组术后1、3、6个月等时间点角膜彗差较术前明显增加（P＜0.05），SMILE组术后各时间点角膜彗差及较术前变化值明显小于FS-LASIK组（P＜0.05），FS-LASIK组小于SBK组（P＜0.05），见表3、图3。

表3 各组不同时间点角膜彗差及较术前变化值比较（± s，μm）

表3 各组不同时间点角膜彗差及较术前变化值比较（± s，μm）

注：与SBK组比较，⋆P＜0.05；FS-LASIK组与SBK组比较，▲P＜0.05；同组不同时间点与术前比较，#P＜0.05。

组别 眼数 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月SMILE组 57 0.12±0.05 0.26±0.07⋆#/0.13±0.05⋆ 0.25±0.06⋆#/0.12±0.05⋆ 0.24±0.06⋆#/0.11±0.04⋆FS-LASIK 组 58 0.12±0.06 0.32±0.06⋆#▲/0.20±0.06⋆▲ 0.30±0.05⋆#▲/0.18±0.05⋆▲ 0.29±0.05⋆#▲/0.17±0.05⋆▲SBK 组 57 0.12±0.05 0.38±0.06#/0.26±0.06 0.35±0.05#/0.23±0.06 0.34±0.05#/0.22±0.05

注：图1：各组不同时间点角膜总高阶像差及较术前变化值比较；图2：各组不同时间点角膜球差及较术前变化值比较；图3：各组不同时间点角膜彗差及较术前变化值比较。

3 讨 论

近十年来，角膜屈光手术的相关技术取得了许多新的进展，其应用范围也越来越广泛。社会群体开始更加深入地了解角膜屈光手术后的视觉功能恢复过程，并对其给予足够的重视。相关研究文献曾指出[2]，患者在手术早期往往有可能会出现眩光、光晕或者暗环境下的视力下降等多种反应，而这些反应均与眼像差的增加之间存在着一定的关联。当屈光手术后角膜前表面的高阶像差出现变化时，患者的视觉质量会在很大程度上受到影响。截至当前，尽管有一些研究人员在其文献中描述了屈光手术差异所导致的高阶像差变化，但对于高度近视患者在分别接受SMILE、FS-LASIK以及SBK术后，角膜前表面像差所出现的改变却少有研究涉及。在本研究中，研究人员应用Pentacam眼前节分析系统，对高度近视患者接受不同形式的矫正手术后，在角膜高阶像差方面所出现的变化进行检测及对比分析。

研究中SMILE组、FS-LASIK组以及SBK组的患者分别在手术后不同时间点开展了总高阶像差、球差以及彗差等多项相关指标检测，研究结果显示，SMILE组术后各时间点角膜总高阶像差、球差、彗差及较术前变化值均明显小于FS-LASIK组，相关原因可能包括：伤口愈合因素的影响：SMILE属于微创屈光手术，与FS-LASIK相比，角膜所受的创伤更加轻微。因此，术后因角膜上皮细胞增生平复伤口而引发的像差也相对更小；来自生物力学因素的影响：当角膜出现非球面性的变化，或受到来自角膜重塑的影响时，将导致角膜前表面高阶像差的产生。由于在SMILE术中并不涉及角膜瓣的制作，因此，角膜的生物力学性质得到了更有效的维护；来自角膜瓣因素的影响：受到角膜瓣本身张力或其位置异常的影响，高阶像差可能出现增大，SMILE可以避免角膜瓣相关并发症的发生，从而能有效避免因角膜瓣导致的像差变化。而与传统的角膜刀制瓣相比，飞秒激光制作角膜瓣的最显著优势在于，其可依据角膜直径、瞳孔直径、屈光度等方面存在的差异，开展个体化的角膜瓣定制。此外，在依靠飞秒激光技术完成角膜瓣制作后，角膜瓣的厚度在规整性、精准性以及高度等方面都具有显著的一致性，由此降低因金属角膜刀制瓣而可能导致的并发症发生概率[3]。在有些相关研究文献中，飞秒激光制瓣与微型角膜刀制瓣在角膜前表面高阶像差方面存在差异[4～5]，采用飞秒激光技术，角膜总高阶像差以及球差的增长过程均受到了影响，与角膜刀制瓣的手术相比而言，FS-LASIK术后，患者角膜前表面总高阶像差以及球差的上升幅度明显更低。

总之，本研究结果显示SMILE、FS-LASIK及SBK手术均会增加高度近视患者矫正后的角膜高阶像差；SMILE和FS-LASIK手术对高度近视患者角膜高阶像差的影响明显低于SBK手术；而SMILE术后引入的高阶像差最少。