一体化管理模式在急性主动脉夹层患者救治中的应用

徐 伟 林文风

急性主动脉夹层（acute ao rtic dissection, AAD）是严重的心血管疾病，它具有起病急骤、病情变化快、病死率高、临床表现复杂多样且常导致误诊和漏诊、临床预后差等诸多特点。研究显示未经治疗的AAD患者24 h病死率达50%，48 h的病死率达68.2%[1]。如何有效降低AAD患者的病死率，成为临床医护人员关注的焦点问题。我院急诊科收治的344例AAD患者，通过一体化管理模式，极大地降低了AAD患者的病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年12月因胸痛在我院急诊科就诊且疑诊为AAD的患者为研究对象。①纳入标准：所有患者均经症状、体征结合实验室、影像学检查（心脏超声、胸部增强CT、MAI、血管造影等）确诊为主动脉夹层，以发病时间＜14 d为急性期标准，本研究主要入选初次发病的散发性患者。②排除标准：慢性主动脉夹层；外伤导致主动脉夹层；复发性主动脉夹层。本课题经我院伦理委员会批准，无伦理学争议问题，

所有AAD患者均签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 分型标准 依据Stanford分型，StanfordA型为病变指壁内血肿累及升主动脉，伴有或不伴有降主动脉受累；StanfordB型是指壁内血肿累及胸降主动脉或和腹主动脉脉夹层。

1.3 方法

1.3.1 分组 将所有患者按照急诊就诊时间的先后顺序，分为实验组和对照组，选取2016年1-12月份收治的125例AAD患者为对照组，2017年1-12月份收治的219 例AAD患者为实验组，分别统计两组患者的性别、年龄、高血压史等资料并对比研究。

1.3.2 就诊流程及管理模式

1.3.2.1 对照组采用传统管理模式 患者到达急诊挂号→预检护士分诊→外科或内科医生就诊→辅助检查→拟诊AAD者→通知心外科医生会诊→确诊后办理住院→病房人员接诊安置。

1.3.2.2 实验组实施一体化管理模式（对照组救治措施基础上） 自急诊预检分诊护士评估→胸痛专职护士利用量化评分量表筛查→AAD专职医生→心脏大血管病房→出院→门诊随访。全程管理具体为：①成立医护一体化管理小组。通过影像学医师、心脏大血管专职医生、疼痛评估护士，对急诊抢救室专职医生、护士进行急诊绿色通道及临床护理路径的规范化培训。②规范实施一体化管理活动：医师从事临床诊断、抢救和转运；6名专业护士分布6个急救护理小组，从事AAD分诊接诊、筛查、抢救、转运、宣教、随访。确保24小时无缝隙接诊，规范化、同质化急救处理，专职团队的医师、护士与患者之间实行一体化责任制管理，动态监测，全天适时解决患者与AAD相关的一切临床问题。③数据收集：采用研究者自编收集表，由各护理组AAD专职护士填写，详细记录AAD患者的临床资料，包括一般信息、临床信息、实验室及辅助检查结果、流程时间点的记录（就诊时间、抢救时间、住院时间等）临床处理情况、随访情况。④动态评价质量效果:分析数据结果，根据二八原则针对存在的问题，找出真因进一步探讨改善方法，采取优化流程、规范化培训，提升临床抢救质量。⑤开展延续护理：通过设计随访APP、关注微信公众号、电话随访等多途径开展健康教育，通过在线咨询、健康资讯、相关提醒功能等工作，患者居家享受在线咨询，远端的专科护士实施一对一帮助，即可获得个性化的专业指导。

1.4 观察指标 患者病死率、误诊率及满意度。①病死原因：主动脉破裂、急性心包填塞、术中心跳骤停、主动脉夹层破裂致呼吸循环衰竭和多脏器衰竭。②满意度：由研究者自编，内容包括临床抢救、服务与沟通等，出院时发放满意度调查表，由患者自行填写，统一回收。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料使用率和构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组AAD患者基本临床特征的比较 共有344例患者纳入了本次研究，其中男性比例占76%，平均年龄(52.0±13.7)岁。两组患者一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 一体化管理模式对不同病因AAD患者的影响 实施一体化管理模式后AAD患者病死率、误诊率较实施前组明显降低，患者满意度较实施前组明显增加（P＜0.05）。表明实验组患者采取一体化管理措施后取得了明显的临床应用效果。见表2。

表2 两组患者病死率、误诊率及满意度比较

3 讨 论

3.1 ADD患者的发病特征 急性AAD的好发年龄研究报道不一。国内几项大规模回顾性研究报道AAD年龄为50～60岁[2]，北京阜外心血管病医院报道的179例AAD平均年龄＜50岁[3]。本研究显示患者好发年龄为39～65岁，分析可能与南北方心血管疾病发病率及地域差异相关。有研究报道AAD发病年龄高于本研究结果高，可能与国外对疾病认知、生活方式及高血压控制率较国内高有关[4]。未来尚需进一步研究年龄与AAD危险因素、临床特点的关系。性别是AAD发生的重要危险因素，本研究中男性发病率明显高于女性，与既往研究发病率比相符[5～6]。国内外研究都表明男性相对于女性发生AAD的机率明显增高，这就意味着男性更加容易发生AAD。

3.2 一体化管理模式效能显著 一体化管理模式可有效降低AAD患者的病死率。本研究结果显示患者的病死率为1%，明显低于国外报道。一体化管理模式着重学科优势资源的整合、临床急救能力的提高，实行主任首诊制，针对诊治过程中的薄环节、疑点、难点，开展“组-科-院”三级会诊，重新论证，对于临床急救质量起到关键的把控作用。同时实践AAD绿色通道的运行，通过接诊与交接流程的优化改善患者预后。入院5～10 min内急诊医护快速评估，并给予降压、缓解疼痛、心理疏导等急救护理干预；20 min内急诊与影像科合作完成CTA检查，医护再次评估，进一步明确诊断，同步并完成术前准备；5～10 min完成急诊转运与病房交接，采取“全程观察、动态监测”的抢救模式，有效降低病死率。目前国内外关于AAD患者一体化管理模式的相关研究报道比较少，所以探讨AAD救治模式可为AAD患者的临床救治提供科学的管理方法。本研究结果显示总体误诊率为6%，这与一体化管理模式注重“关口前移、重心下沉”的防治策略相关。一体化管理模式改变既往常规诊疗习惯，在急诊分诊中通过运用风险评估工具对急诊胸痛患者实现早期快速筛查，进行危险分层，分类治疗，有效降低误诊率，为急救生命赢得了时间，一体化管理实施后实验组患者误诊率明显低于对照组，且患者满意度高于对照组。

综上所述，一体化管理模式临床应用效果好，能缩短患者就诊时间，提高了AAD检出率，降低了病死率，明显改善了患者预后。该管理模式值得在临床上深入推广。