公私协力视角下机构养老服务运行机制研究

杜亚斌 田蕴祥

摘 要：在当前我国社会老龄化问题日渐突出的背景下，机构养老服务在养老服务供给方面发挥着日益重要的作用。本文通过公私协力的视角，将武汉市政府与民办非营利性养老机构的互动模式作为案例进行调研分析，发现政府与民办非营利性养老机构分别形成了互补型协力关系、抗衡型协力关系和补充型协力关系，取得了一些可资借鉴的经验。政府部门应进一步完善与民办非营利性养老机构的互动合作机制，以期进一步发挥其在解决城市养老服务供给不足问题中的积极作用。

关键词：民办非营利性养老机构;机构养老服务;合作机制;公私协力

中图分类号：F241.34     文献标识码：A     文章编号：2096-5729（2019）03-0084-07

一、引言与相关文献回顾

当前，随着我国“少子老龄化”问题日渐突出，传统家庭的养老功能逐渐弱化，养老服务供不应求，推进养老服务社会化发展，促进社会力量广泛参与提供养老服务，成为当前政府深化社会服务改革的重要任务。与此同时，民办养老机构在养老服务中的广泛参与，改变了养老服务单纯由政府提供的局面，促进了养老服务供给主体的多元化。中国民政统计年鉴（2017）数据显示，1978年我国收养机构（含养老）数量仅为8365个，而截至2016年，全国提供住宿的城市和农村养老服务机构已经达到了24 289个;从“十五”到“十二五”期间，我国养老床位平均增长速度从5.0%提高到15.3%，而这一急剧增长的数据与民办养老机构数量的增长密切关联。截至2016年，我国社会服务机构总数达174.5万个，其中，行政机关和事业单位仅为38.2万个，而社会组织、自治组织和企业性质机构则为136.3万个，民间机构在社会服务中的作用由此可见一斑。政府解决养老服务供给不足的问题离不开民办养老机构的参与，民办养老机构的发展同樣需要政府的扶持，因此，政府与民办养老机构的协力合作，是解决我国养老服务供给不足问题的有效模式。

目前，国内学界对于民办养老机构与政府关系的相关议题已经进行了广泛的讨论，形成了丰富的研究成果。丁学娜分析了民办非营利性养老机构发展所面临的困境，主要包括养老机构护理人员不稳定、素质低、数量不足等，并认为产生上述问题的主要原因在于资金短缺，因此，政府应建立一套针对民办非营利性养老机构的补偿机制，并明确政府补偿的资金来源、补偿前提、补偿标准、补偿方法和补偿依据[1]。乐章、刘轶锋对政府扶持民营养老机构的相关研究进行了回顾，认为相关研究主要集中在三个方面，即政府扶持的力度、政府扶持的手段，以及政府扶持效果的评估，且相关研究在政府该不该扶持民营养老机构的问题上，存在较大争议[2]。李伟以河南省某县为例，通过访谈调查的方法分析了农村民办养老机构发展所面临的困境，发现国家对民办养老机构的扶持政策很难落实、政府行政审批手续繁杂、管理不规范等问题十分突出，政府缺位与越位的现象同时存在，同时也提出了一些针对性的对策建议[3]。范西莹采用“民办养老机构基本状况调查”的数据，实证检验了不同类型的政策对养老机构发展存在的影响，结果表明，竞争性政策和保护性政策对养老机构发展的影响最为稳健[4]。郜凯英对政府与养老机构合作提供养老服务的模式进行了分析，认为存在政府特许经营类PPP模式、政府购买服务类PPP模式和委托运营类PPP模式等三种模式，并认为应进一步推动PPP模式应用到养老服务当中[5]。当前的研究也仍然存在一些不足，其一是缺乏针对不同类别的养老机构的细致研究，尤其是针对民办非营利性养老机构的研究;其二是大多数研究仍然遵循“现状-问题-对策”的分析思路，缺乏对理论的关照。

当前，我国不少地方政府正在努力推进养老服务社会化改革，努力调动各方社会资源，充分发挥社会力量在养老服务供给中的积极作用，并取得了一定的成果。例如，武汉市作为我国中部地区的最大城市，在探索养老服务供给的过程中，政府与民办非营利性养老机构通过协力合作的方式，取得了一些可资借鉴的经验。因此，本文将对武汉市政府与民办非营利性养老机构的协力模式进行分析，探究政府与民办非营利性养老机构的互动关系，以期弥补现有研究之不足，并有助于相关部门获得新的工作思路。

二、公私协力视角下政府与民办非营利性

养老机构合作的理论模式

本文从公私协力的理论视角出发，以武汉市作为案例，采用结构化访谈与定性访谈相结合的方法，对武汉市8家不同类型的民办非营利性养老机构以及武汉市、武昌区相关政府部门进行调查研究。通过对武汉市部分民办非营利性养老机构进行访谈调查，了解民办非营利性养老机构提供养老服务的状况及其运行机制，同时获悉民办非营利性养老机构对政府作为的看法和期许。通过对政府相关部门进行访谈调查，了解政府在养老服务中的角色定位和相关制度规定，分析现实工作中的不足之处，进而明确改进方向和思路。

从公私协力的视角出发对政府与民办非营利性养老机构的合作情况进行研究，并提出发展建议，是本文的探讨重点。公私协力是指公私行动者之间的长期合作关系，在各方共享附加价值的信念基础之上，形成合作关系并且运作各方发展共同的产品或服务，同时共同承担风险、成本，共享收益[6]。

目前，学界常以补充型（supplements）、互补型（complements）与抗衡型（adversaries）三大类型的互动模式，来分析界定政府与民间组织在公私协力过程中各方的角色与责任。首先，在补充型的协力模式中，民间组织负责实现政府无法满足民众的公共产品或服务需求，当政府在产品与服务提供上承担起更多的责任时，由民间组织来解决问题的需求也相对减少。其次，在互补型的模式中，政府将民间组织视为伙伴，民间组织接受政府的财物资助提供公共产品或服务，当政府的资助增加时，民间组织所承担产品与服务供给的规模也会增大。第三，在抗衡型模式中，民间组织督促政府对社会大众负起责任，或是在公共政策方面进行变革，政府则会通过法规制定或是对民间组织的倡议提案做出回应来影响民间组织的行为[7]。

三、政府与民办非营利性

养老机构合作的现实机制

民办非营利性养老机构是指除政府部门以外依法创立的组织、法人或具有完全民事行为能力的公民创办的（含公建民营）各种为老年人供应住养、护理、痊愈、精神慰藉和日间照护等服务，且区别于企业，不以营利为目的，许可证书是隶属于民政登记管理部门负责的养老服务机构。

我们以武汉地区民办非营利性养老机构为例，此地养老机构的主要类型有老年公寓、社区养老院、日间照护中心、居家养老服务中心（城市）和互助养老合作中心（农村）等。近年来，武汉市民办养老机构取得了不小的发展，从20世纪90年代中期的寥寥数家，发展到2018年的197家，而城市公办养老机构仅为15家[8]，民办养老机构无疑已经成为武汉市养老服务的主力军。我们将从上文介绍的三种协力模式，来具体分析当前政府与民办非营利性养老机构的互动关系。

（一）互补型协力模式：补贴扶持机制

由于当前我国养老服务社会化改革的实践正处于初期探索阶段，各级政府缺乏必要的改革经验，相关配套措施尚未落实到位，与经济改革相伴的政府管理体制改革相对滞后，因此，政府补助成为各级政府推进社会化养老的初步尝试。在补贴扶持机制下，民办非营利性养老机构被视为政府的亲密伙伴，政府通过给予经费资助等手段鼓励民办非营利性养老机构提供更多更好的养老服务，政府和民办非营利性养老机构之间存在一种相依并存、共进共荣的互补型协力关系。从某种程度上说，由于民办非营利性养老机构的非营利性质，政府的补贴扶持甚至成了一些民办非营利性养老机构生存的必要条件。

武汉市政府对民办非营利性养老机构的补贴扶持主要包括财政补贴、信贷融资和税费优惠等多种形式。首先，武汉市政府对于民办非营利性养老机构进行了一定的财政补贴，包括建设补贴和运行补贴等不同的补贴形式。对民间组织利用租期3年以上租赁用房新、改、扩建的非营利性养老机构，经验收合格的，给予3000元/张的建设补贴，对利用自建产权用房兴建且经验收合格的，给予5000元/张的建设补贴;对运营正常、年检合格的民办养老机构，按照护理人员人数×6×1200元/年的标准给予运营补贴[9]。其次，武汉市政府对民办非营利性养老机构提供了一定的信贷融资支持。通过投入资本、项目补贴、贷款贴息、融资担保、风险补偿等方式，吸引信贷资源和社会资本投资养老服务业，拓宽信贷抵押担保物范围，拓展资本进入渠道。第三，武汉市政府对民办非营利性养老机构制定了相应的税费优惠政策。对养老机构提供的养护服务免征营业税，适度减免有关行政事业性收费;养老机构用电、用水、用气、用热按居民生活类价格执行;对非营利性养老机构自用房产、土地免征房产税和城镇土地使用税，对符合条件的非营利性养老机构按规定免征企业所得税;对部分组织和个人向非营利性养老机构的捐赠，符合相关规定的，准予在计算其应纳税所得额时按税法规定比例扣除[9]。

（二）抗衡型协力模式：监督管理机制

目前，民办非营利性养老机构的发展有其自发性和一定的盲目性，在蓬勃发展的同时，难免泥沙俱下，甚至还存在名为非营利，实则大肆谋利的情况。因此，武汉市政府通过落实制度规定来回应并制约民办非营利性养老机构的盲目行为，积极承担规范和监督的责任，保障其健康发展，与民办非营利性养老机构形成抗衡型协力模式。

具体来说，武汉市政府通過制定或落实相关政策法规，对民办非营利性养老机构履行评估和监管职能，严格遵照相关政策法规，强化养老服务的行业监管和养老机构的监督检查。首先，武汉市政府制定了明确具体的监管政策，并要求相关部门根据相关政策规范有针对性地履行监管职能。民政部门定期对民办非营利性养老机构的运营服务进行检查，并根据检查结果进行相应的奖惩;公安部门负责对民办非营利性养老机构消防和内部治安进行监督检查;物价部门负责对民办非营利性养老机构价格和收费进行监督检查;卫生部门负责对民办非营利性养老机构及其设立的医疗机构（含康复医疗机构）的卫生医疗服务进行监督检查[10]。整体来看，相关规章制度越来越细化，操作性越来越突出，政策的工具化和理性化愈加明显，呈现出管理规范化、标准化、成熟化的趋势。其次，武汉市政府建立了科学、公正的民办非营利性养老机构评估体系。养老机构的评估工作由两个体系完成，一个是民政体系，包括两个部门，即主管部门和登记部门，其中，主管部门主要开展星级评定工作，登记部门放在民办非企业的序列进行组织评估。另一个是卫生体系，主要针对带有医疗护理功能的护理院等[11]。武汉市政府根据质量评估结果，将之作为民办非营利性养老机构获取政府或其他来源资金的基本条件，并优胜劣汰，从而激励民办非营利性养老机构改善服务。

（三）补充型协力模式：“日间托老”和“一键通”创新合作模式

除了履行一般的政府职能，武汉市政府也积极探索创新与民办非营利性养老机构合作的形式，从而进一步发挥民办非营利性养老机构在养老服务供给中的创造性作用，拓展民办非营利性养老机构的发展空间。这些创新合作模式的特点在于，政府仅仅作为联结民办非营利性养老机构和养老服务需求群体的媒介和桥梁，只负责提供必要的政策和条件，而具体的服务则由民办非营利性养老机构直接向社会群体提供，从而保持了民办非营利性养老机构的自主性和独立性。在“日间托老”和“一键通”这两个创新合作模式下，民办非营利性养老机构满足了政府无法完全满足的养老服务需求，分述如下。

1.“日间托老”创新合作模式。“日间托老”是指社区居民可以将有一定的生活自理能力、晚上子女可以进行照顾但白天仍需要有人照顾的老人委托特定养老机构照顾。白天，养老机构为老人们提供包括饮食、护理、洗衣等在内的一整套照护服务，同时，也为老人们提供一个交流平台和一系列休闲娱乐活动。晚上，老人们各自回家，享受家里的天伦之乐[12]。

“日间托老”模式具有一定的可行性和现实价值。从老人的角度来看，这种“日托式”服务不仅没有让他们脱离家庭，也解决了他们白天在子女上班后日常生活得不到照顾和独自在家孤独的问题。从子女的角度来看，这种“日托式”服务也解决了他们的困难。一方面，子女很多时候仍然希望能够在家照顾老人，不愿将老人送到养老院，以免老人在心理上产生不适;另一方面，现在大多数家庭，夫妻都是双职工，白天很难照顾老人，因而往往心有余而力不足，而“日间托老”的服务模式恰好解决了这两个方面的问题，既可以让老人不离开社区和家庭，又可以确保老人得到适当的照顾。从养老模式建设来看，这种“日托式”养老模式弥补了传统的“家庭养老”和“社会养老”的缺陷，使家庭和社会的角色充分结合[12]。

对民办非营利性养老机构而言，“日间托老”模式也存在一定的问题和缺陷。第一，是收费问题。虽然民办非营利性养老机构是非营利组织，但也需要资金维持基本的运转，“日间托老”必然增加其运行的成本，因此需要收取一定的费用。若是由发起该服务的政府支付费用，会给政府带来不小的财政负担;若是由享受服务的老人家庭支付，由于老人一般比较节俭，加之无人照料也不会带来很大麻烦，因此很少有人会愿意为此支付费用。另外，此项服务的收费标准也难以确定，因此很难真正实行。第二，是成本和安全问题。“日间托老”机构不只是让老人在机构里度过一天，还需配备日常生活照顾、休闲娱乐服务和专业医疗保健等一系列相关服务设施，这无疑会大大提高养老机构的运行成本。同时，托老所提供服务的同时，还必须确保老人的安全问题，即必须确保老人在一天的时间内不会走丢或发生意外事故，这也需要机构付出较高的人力成本。第三，“日间托老”养老模式是由武汉市民政部门引进并进行推广的，目前尚处于试点阶段，没有明确的制度安排和政策规定，这使得对“日间托老”机构的监管和扶持难免存在缺位之处，这一切都不利于“日间托老”养老模式的运行和推广。

2.“一键通”创新合作模式。“一键通”服务是武汉市政府提出的为全市中心城区和新城区建制镇65周岁以上老年人免费发放“一键通”的一种创新养老服务模式。所谓“一键通”，就是一种形如手机的设备，可以通过直接按键为老人提供家政服务、康复护理、助餐应急、精神慰藉等四项基本居家养老服务，老年人如发生意外或遇到困难，或者需要预约洗衣、做饭、维修、理发、送米、陪聊等日常生活服务，都可以通过“一键通”向养老服务平台中心求助，而后者则联系绑定合作的医疗机构、相关社会组织、志愿者等提供上门服务[13]。

实行“一键通”服务具有现实的必要性和紧迫性。2013年4月，武汉首次发布的居民养老需求报告显示，100位老人当中只有不到3人选择福利院养老，八成老人不愿离开现在的居住环境。调查显示，在居家养老、机构养老、日间托老三种方式的选择上，84.7%的老人选择居家养老，12.4%的人选择日间托老，只有2.9%的老人选择福利院等机构。“一键通”信息化养老服务平台顺应了市场的主流需求，满足了老人居家养老的愿望，同时也创新和拓展了民办非营利性养老机构等社会力量的服务方式，是一项有益的技术尝试。

对民办非营利性养老机构而言，“一键通”服务设计也存在一些不足。第一，“一键通”服务需要进行专门的服务队伍建设。民办非营利性养老机构的护工人员素质和能力有限，如果开展“一键通”服务，那么有限的人力资源就需要从事超出自身工作能力和工作范围的业务。因此，需要另外建立一支专门从事“一键通”服务的工作队伍，培养这些工作人员处理各种情况的素质和能力，这又会给民办非营利性养老机构带来极大的财政负担和成本投入，并且这些工作人员真正的工作时间并不多，资源利用率极低，闲置损耗极大，得不偿失。第二，民办非营利性养老机构不能满足老人所有的要求。如果将老人日常生活中琐碎的小事也纳入服务范围，那么养老机构的人力资源将十分紧张，会极大地浪费人力资源，使“一键通”异化为任老人使唤的免费机器。第三，“一键通”服务会带来收费问题，甚至引发养老机构工作人员与老人之间的矛盾。若向政府收费会增加财政负担，而向老人收费，老人可能会产生抵触情绪。这会给工作人员带来极大的麻烦，增大工作人员的工作难度，打击工作人员的积极性。另外，不同的服务项目也没有客观合理的收费标准，工作人员与老人之间很难达成一致，容易引发服务纠纷，违背服务设计的初衷。

四、政府与民办非营利性

养老机构合作机制的发展方向

（一）互补型协力模式：政府及时改进完善补贴扶持机制

结合武汉市政府的经验，当前各级政府应该从以下两个方面着手，为民办非营利性养老机构提供及时到位、充足有效的补助。首先，要完善财政投入方式，建立资金管理制度。政府应加大对民办非营利性养老机构的直接资金投入力度，把民办非营利性养老机构建设所需要的资金列入地方财政预算，把民办非营利性养老机构的建设情况列为地方官员业绩的考核指标之一。由地方政府根据财政收入的情况，直接拨款对原有民办非营利性养老机构进行扩修和改建[14]（P35）。与此同时，也要规范财政投入经费的预算和管理。政府相关部门要制定民办非营利性养老机构发展的经费管理办法，建立和健全民办非营利性养老机构发展的资金投入、资金使用和资金监管机制，为民办非营利性养老机构的发展提供强有力的保障[15]（P33）。其次，要落实优惠政策。武汉市政府虽然为民办非营利性养老机构发展制定了一系列优惠政策，但在执行中，一些部门从地方利益出发，使这些优惠政策很难落到实处。有关部门应认真落实民办非营利性养老机构优惠政策，加强对各项政策落实情况的检查和监督力度。相关职能部门应对养老服务业市场进行有目标、有规划、有步骤的培育，在资金、土地等方面对参与社会养老事业的机构予以支持，尤其是将减免税收、降低公用事业收费标准等方面的优惠政策明确化、制度化、标准化，让民间资本可以放心地进入养老服务领域，使政府与民办非营利性养老机构之间的互补合作更加牢固坚实。

（二）抗衡型协力模式：持续检视沟通并完善监督管理机制

当前，各级政府可以从以下两个方面着手来完善与民办非营利性养老机构的抗衡型协力模式。首先，要拓宽和完善民办非营利性养老机构与政府的沟通渠道，提高民办非营利性养老机构在政策制定中的发言权。应该进一步完善民政部门与非营利性社会组织的联席会议制度，规范会议流程，充实会议内容，改变政府单向主导会议的局面，增加政府与非营利性社会组织的互动沟通;鼓励非营利性社会组织对政府相关部门提出建设性意见，并建立相应的意见收集、整理和传达的制度，要求民政部门定期作出回应;建立完善社区、街道归口管理民办非营利性养老机构的制度，每个社区和街道指定一名负责人或一个机构与对应的民办非营利性养老机构进行定向沟通，实时收集他们的意见建议，定期向相关部门反馈，实现网格化管理和全天候沟通;完善相關政策法规制定的听证制度，对于涉及民办非营利性养老机构切身利益的重大政策法规，在制定前应该进行听证，同时必须保证有一定比例的民办非营利性养老机构负责人参与听证，使这些政策法规能够在一定程度上反映民办非营利性养老机构的诉求。其次，要创新评估激励机制。应建立第三方评估机制，邀请评估专家组建相对独立但具有权威性的组织机构，制定科学、规范的检查评估制度与实施细则，定期对民办非营利性养老机构进行检查。由评估专家根据客观的检查评估标准，全面检查养老机构的服务情况，并且进行量化打分，按得分高低对民办非营利性养老机构的服务与运营情况作出排序，评估结果向社会公开，对服务较好的民办非营利性养老机构给予表彰和奖励，对服务较差的提出整改建议。为发挥检查评估的导向作用，激发民办非营利性养老机构创先争优的积极性，还应当把政府补助数额与评估结果相挂钩[15]。

（三）补充型协力模式：民间自愿参与和政府强制规范取得平衡

在现实中，“日间托老”和“一键通”创新模式作为政府大力推行的民生工程，必然需要民间力量的广泛参与，无论实际效果如何，民办非营利性养老机构还是会在政府督促下参与其中。如果民办非营利性养老机构不能积极配合，则有可能在奖励资助方面受到政府冷落，或者受到社会大众的道义指责，因此有些民办非营利性养老机构虽然并不认同政府的创新模式，仍然勉强参与其中。但是，这样的合作情况使得服务质量大打折扣，有些民办非营利性养老机构提供的服务根本无法达标，从而使得此模式的实际效果与设计初衷相背离，难以推行下去。一方面，政府的强制性规范对于两项创新合作模式的有效运行确实有一定的意义，并且应该使这种强制效应更加明确化、规范化、制度化，政府应该制定出台更具有约束力的罚则，使民办非营利性养老机构严肃对待这两项创新模式;另一方面，政府的强制性规范不宜严厉到招致民办非营利性养老机构对政府政策反感排斥的程度，而应经由比较积极的作为从而促进公私协力关系的形成。因此，政府在督促民办非营利性养老机构积极配合政府行为的同时，还应该考虑到他们在财力、能力等方面的限制，并给予相应的帮助，从而使其自愿参与到合作当中。

1.“日间托老”创新合作模式的改进方向。首先，政府应发挥积极的推动作用。第一，政府应通过制定、完善相关政策措施对“日間托老”养老模式进行引导和规范，对实行“日间托老”模式的机构的设立、审批、监督、考核等，制定并执行严格的制度规范。第二，政府应对“日间托老”机构提供适当的财政支持和税费优惠，支持“日间托老”机构的基础设施和服务建设，同时鼓励老人享受服务。第三，政府应加强对“日间托老”机构的监督和考核，防止出现各种不符合规定的行为，以有效保障老年人的利益和安全，保证其能够接受达标的服务。其次，应完善社会监督，保证“日间托老”模式健康发展。应建立政府监督、舆论监督、媒体监督为一体的社会监督体系，对“日间托老”机构实行全面监督，使得“日间托老”服务的水平和质量在社会各界力量的督促鼓励下不断提升，切实满足老人的服务需求[12]。

2.“一键通”创新合作模式的改进方向。首先，针对民办非营利性养老机构人员紧张问题，可以让养老机构协同政府部门，合理调配人力资源，并充分调动社会力量。养老机构可以与卫生部门、公安部门联手采取夜间转呼社区卫生服务站、家庭医生或辖区派出所等方法。同时，可以建立民办非营利性养老机构的人才补充机制，积极培育发展为老服务公益慈善组织和志愿组织，推广“志愿服务记录”“爱心储蓄”等做法，鼓励支持社会各界人士参与养老志愿服务，从而保障“一键通”服务的人力供应。其次，应合理界定服务范围和种类，政府有关部门和民办非营利性养老机构应加强研究，确定合理的服务范围和种类。一方面，能为老人提供全面多元的精细化服务，方便老人生活;另一方面，还应集中资源解决多数老人较为关注的服务，提升服务资源的利用效率。

五、结  论

民办非营利性养老机构是提供养老服务的重要社会力量，也是政府提供养老服务的重要合作对象，充分发挥民办非营利性养老机构在发展养老服务事业中的作用，对于促进养老服务社会化、公共服务市场化具有重要的意义。政府应进一步深化和完善与民办非营利性养老机构的协力合作方式，协调发展补充型、互补型和抗衡型协力模式，在履行补贴扶持、监督管理等基本职能的同时，创新双方的合作机制，开展平等基础上的对话，认真聆听民办非营利性养老机构的发展诉求和建议，充分调动民办非营利性养老机构的积极性、主动性和创造性，实现共同的社会治理。此外，政府在这一过程中应合理把握自身参与的力度和范围，做到既不“缺位”，又不“越位”，推进政府职能转变，建设小而能的政府。

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Study on the Operation Mechanism of Nursing Home Care from the Perspective of Public-private Partnership

— example of private non-profit eldercare organizations in Wuhan

DU Ya-bin1，TIAN Yun-xiang2

（1.School of Public Administration and Policy，Renmin University of China，Beijing 100089，China;

2.School of Political Science and Public Administration，Wuhan University，Wuhan 430072，China）

Abstract： With the ageing of the population，nursing home care plays an important role in the elderly service supply. From the perspective of public-private partnership，we analyze the interactive model between the government and the private non-profit eldercare organizations in Wuhan. Results show that there are complementary，adversarial and supplementary relations among them. The government should further improve the cooperative and interactive relations with them in order that the private non-profit eldercare organizations can play an active role to reinforce the elderly service supply.

Key Words： private non-profit eldercare organizations;nursing home care;the cooperative mechanism;public-private partnership